Составлен _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы, занимаемая должность)
(вид работ)
(наименование объектов трубопроводного транспорта)
(вид нарушения)
(когда, кем – фамилия, инициалы, должность,
почтовый адрес)
(фамилия, инициалы,
адрес места жительства, занимаемая должность,
наименование предприятия, учреждения, организации,
ведомственная принадлежность и почтовый адрес)
(фамилия, инициалы,
занимаемая должность, подпись лица, приостановившего работы)
(фамилия, инициалы, адрес места жительства, подпись)
Подпись нарушителя _________________
Подпись нарушителя __________________
Подпись составителя протокола __________________
Государственная регистрация.
Номер: 2612/12.
Дата: 28.07.98 г.