Составлен _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, занимаемая должность)

(вид работ)

(наименование объектов трубопроводного транспорта)

(вид нарушения)

(когда, кем – фамилия, инициалы, должность,

почтовый адрес)

(фамилия, инициалы,

адрес места жительства, занимаемая должность,

наименование предприятия, учреждения, организации,

ведомственная принадлежность и почтовый адрес)

(фамилия, инициалы,

занимаемая должность, подпись лица, приостановившего работы)

(фамилия, инициалы, адрес места жительства, подпись)

 

 

 

Подпись нарушителя _________________

 

 

Подпись нарушителя __________________

Подпись составителя протокола __________________

 

 

Государственная регистрация.

Номер: 2612/12.

Дата: 28.07.98 г.