ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
31 марта 2020 г. № 24
О форме анкеты лиц, прибывших из стран, в которых регистрируются случаи инфекции COVID-19
Утратило силу постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 января 2022 г. № 2 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/37706 от 14.03.2022 г.) <W22237706>
Изменения и дополнения:
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10 апреля 2020 г. № 36 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/35248 от 10.04.2020 г.) <W22035248>
На основании частей четвертой и шестой подпункта 1.1 пункта 1 постановления Совета Министров Республики Беларусь от 25 марта 2020 г. № 171 «О мерах по предотвращению завоза и распространения инфекции, вызванной коронавирусом COVID-19» Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
2. Установить форму анкеты лица, прибывшего в Республику Беларусь из страны, в которой регистрируются случаи инфекции COVID-19, согласно приложению.
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Первый заместитель Министра | Д.Л.Пиневич |
| к постановлению 31.03.2020 № 24 |
Форма
АНКЕТА
лица, прибывшего в Республику Беларусь из страны, в которой регистрируются случаи инфекции COVID-19
Дата составления ________ 2020 г. | Место составления ____________ |
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) ________________________________________
(русский, латинский)
_____________________________________________________________________________
2. Гражданство _______________________________________________________________
3. Законное основание для пребывания в Республике Беларусь _______________________
(для лиц,
_____________________________________________________________________________
не являющихся гражданами Республики Беларусь)
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта) ____________________________________
5. Дата, месяц, год рождения ____ _____ ______, пол м/ж
6. Откуда (страна, провинция, город) и когда прибыл в Республику Беларусь _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Место учебы (работы) в Республике Беларусь (Российской Федерации и других странах) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Место жительства (пребывания) в Республике Беларусь ___________________________
_____________________________________________________________________________
9. Мобильный телефон, e-mail ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Наличие контакта с больным с признаками респираторного заболевания да/нет
11. Наличие жалоб на повышение температуры тела 37 °С и выше, появление кашля, одышки за последние 14 дней ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
В случае ухудшения состояния здоровья (повышение температуры тела 37 °С и выше, появление кашля, одышки) необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью (вызов бригады скорой медицинской помощи) с сообщением информации о стране пребывания за пределами Республики Беларусь.
О необходимости нахождения в самоизоляции в течение 14 календарных дней со дня прибытия на территорию Республики Беларусь в соответствии с постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 25 марта 2020 г. № 171 «О мерах по предотвращению завоза и распространения инфекции, вызванной коронавирусом COVID-19», постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 8 апреля 2020 г. № 208 «О введении ограничительного мероприятия» проинформирован (требование о соблюдении правил поведения в самоизоляции и памятку получил).
Обязуюсь соблюдать правила поведения в самоизоляции.
Подпись прибывшего _______________________
Даю согласие на обработку, хранение моих персональных данных и пользование ими в порядке, установленном законодательством.
Подпись прибывшего _______________________
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), подпись лица, которому представляется анкета ______________________________
