ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

13 февраля 2023 г. № 31

Об утверждении клинических протоколов

Изменения и дополнения:

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 мая 2026 г. № 65 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 11-3/45095 от 22.07.2026 г.) <W22645095p>

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:

клинический протокол «Трансплантация почки (взрослое население)» (прилагается);

клинический протокол «Трансплантация сердца (взрослое население)» (прилагается);

клинический протокол «Трансплантация печени (взрослое и детское население)» (прилагается);

клинический протокол «Симультанная трансплантация поджелудочной железы и почки (взрослое население)» (прилагается);

клинический протокол «Трансплантация легких (взрослое население)» (прилагается);

клинический протокол «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (взрослое население)» (прилагается);

клинический протокол «Трансплантация донорских тканей при заболеваниях и повреждениях органа зрения (взрослое и детское население)» (прилагается).

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 января 2010 г. № 6 «Об утверждении некоторых клинических протоколов трансплантации органов и тканей человека»;

приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 декабря 2012 г. № 1540 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 января 2010 г. № 6».

3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

СОГЛАСОВАНО

Брестский областной
исполнительный комитет

Витебский областной
исполнительный комитет

Гомельский областной
исполнительный комитет

Гродненский областной
исполнительный комитет

Могилевский областной
исполнительный комитет

Минский областной
исполнительный комитет

Минский городской
исполнительный комитет

Государственный пограничный
комитет Республики Беларусь

Комитет государственной безопасности
Республики Беларусь

Министерство внутренних дел
Республики Беларусь

Министерство обороны
Республики Беларусь

Министерство по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь

Национальная академия наук Беларуси

Управление делами Президента
Республики Беларусь

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Трансплантация почки
(взрослое население)»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи до, во время и после трансплантации почки пациентам в возрасте старше 18 лет с хронической болезнью почек (далее – ХБП) (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – N18).

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для государственных организаций здравоохранения.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 4 марта 1997 г. № 28-З «О трансплантации органов и тканей человека», а также следующие термины и их определения:

донор-специфические антитела (далее – ДСА) – предшествующие антитела, возникающие у реципиента к HLA-антигенам конкретного донора;

живой родственный донор – лицо, находящееся в кровном родстве, имеющее с реципиентом общих предков до прадеда и прабабки включительно, усыновители (удочерители), усыновленные (удочеренные) дети, пасынки, падчерицы;

лист ожидания почечного трансплантата – документ регистрации пациента, нуждающегося в трансплантации почки, прошедшего ряд обязательных обследований, не имеющего медицинских противопоказаний к хирургическому вмешательству;

предсуществующие антитела (далее – анти-HLA) – иммуноглобулины класса G, образование которых связано с предшествующей сенсибилизацией несовместимыми HLA в результате гемотрансфузий, трансплантаций, беременностей. У всех реципиентов определяется значение анти-HLA, выраженное в процентах панель реактивных антител;

прямая перекрестная проба на совместимость (далее – кросс-матч тест) – проводится in vitro между лимфоцитами донора и сывороткой крови реципиента посредством реакции комплемент-зависимой цитотоксичности. Положительная реакция указывает на наличие предсуществующих антител и высокий риск развития сверхострого отторжения. Положительный кросс-матч тест является медицинским противопоказанием к проведению пересадки почки;

трансплантация почки (далее – Тх) – хирургическое вмешательство, заключающееся в пересадке человеку почки, полученной от другого человека (аллотрансплантация). Донором почки может выступать живой донор или человек с диагностированной смертью головного мозга и бьющимся или небьющимся сердцем (умерший донор);

ХБП – поражение почек любой этиологии длительностью более 3 месяцев, которое проявляется нарушением их структуры и (или) функции. Выделяются следующие стадии (далее – С) ХБП на основании расчетной или измеренной скорости клубочковой фильтрации (далее – СКФ, мл/мин./1,73 м²) с использованием сывороточного креатинина и (или) цистатина Ц:

С 1 – СКФ >90 мл/мин./1,73 м²;

С 2 – СКФ 60–89 мл/мин./1,73 м²;

С 3а – СКФ 45–59 мл/мин./1,73 м²;

С 3б – СКФ 30–44 мл/мин./1,73 м²;

С 4 – СКФ 15–29 мл/мин./1,73 м²;

С 5 – СКФ <15 мл/мин./1,73 м²;

HLA-типирование – определение человеческих лейкоцитарных антигенов (далее – HLA) с целью выявления наиболее совместимой пары реципиент-донор (HLA подразделяются на два класса: I класс включает HLA-А, HLA-B и HLA-C; II класс – HLA-DR, HLA-DP и HLA-DQ. Для подбора почечного трансплантата используются антигены I класса HLA-А и HLA-B и II класса HLA-DR).

4. Подготовка к Тх, выполнение хирургического вмешательства, последующие обследование и лечение в раннем и позднем послеоперационном периоде, медицинское наблюдение на амбулаторном этапе (по вопросам, касающимся патологии трансплантата и связанных с ним осложнений) осуществляется врачами-специалистами специализированных отделений трансплантации, нефрологии и гемодиализа на базе организаций здравоохранения.

5. Для лечения пациентов рекомендованы базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием лекарственной формы и дозировки.

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

ГЛАВА 2

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ Тх

6. Медицинским показанием для Тх является развитие ХБП С5, требующей замещения функции почек с помощью диализных технологий, или снижение СКФ менее 20 мл/мин./1,73 м² (менее 30 мл/мин./1,73 м² в случае симультанной мультиорганной трансплантации) при двукратном определении с временным промежутком не менее 3 месяцев при планировании додиализной Тх.

7. Медицинскими противопоказаниями к Тх являются:

7.1. абсолютными:

необратимые или некурабельные злокачественные новообразования;

септическое состояние;

положительный кросс-матч тест;

тяжелые психические расстройства (заболевания), умственная отсталость, необратимое повреждение головного мозга с потерей интеллекта;

тяжелые хронические заболевания, при которых проведение Тх не приведет к увеличению продолжительности и качества жизни или наоборот может ускорить развитие неблагоприятного исхода, если не показаны симультанные трансплантации сердце-почка или печень-почка, легкие-почка, иные;

7.2. относительными:

злокачественные новообразования после проведенного лечения с развитием стойкой ремиссии по истечении сроков ожидания от развития ремиссии онкологического заболевания до Тх согласно приложению 1 (возможность проведения Тх определяется совместно с врачом-онкологом; время ожидания после развития ремиссии зависит от вида опухолевого процесса, его стадии, варианта и объема проведенного лечения);

острые инфекционные заболевания;

несовместимость по группе крови с донором;

высокосенсибилизированные реципиенты;

отсутствие приверженности к лечению;

аутоиммунные заболевания при сохранении высокой степени активности;

хронические инфекционные заболевания (заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (далее – ВИЧ), вирусные гепатиты, туберкулез в стадии ремиссии);

нескорректированные аномалии органов мочеполовой системы, послужившие причиной развития ХБП С5;

нарушения питания: избыточная масса тела с индексом массы тела (далее – ИМТ) выше 34 и недостаточная масса тела с ИМТ ниже 18;

задержка психического развития, неразрешимые психосоциальные проблемы (отсутствие адекватного ухода со стороны законных представителей).

ГЛАВА 3
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕЦИПИЕНТА

8. При включении реципиента в лист ожидания проводятся обязательное и дополнительное обследования, консультации врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии.

9. К обязательным методам обследования реципиента относятся:

определение группы крови по системам АВ0 и резус-фактора, антиэритроцитарных антител;

HLA-типирование I класса (HLA-A, B) и II класса (HLA-DRB1);

определение предсуществующих анти-HLA антител с периодичностью 1 раз в 3 месяца;

общий анализ крови (далее – ОАК);

общий анализ мочи (далее – ОАМ) с микроскопией осадка при сохраненном диурезе;

биохимическое исследование крови: уровень мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, общего белка, кальция, фосфора, калия, натрия, хлора, билирубина, трансаминаз, С-реактивного белка (далее – СРБ), активность щелочной фосфатазы (далее – ЩФ);

расчет СКФ;

исследование показателей гемостаза: активированного частичного тромбопластинового времени (далее – АЧТВ), фибриногена, протромбинового времени (далее – ПВ) с расчетом международного нормализованного отношения (далее – МНО);

определение суточной протеинурии при сохраненном диурезе;

бактериологическое исследование мочи при сохраненном диурезе (в случае выявления роста уропатогенной флоры проводится санация мочевых путей до получения трех подряд отрицательных посевов, набранных с интервалом не менее одной недели; в случае анурии и наличии в анамнезе рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей – проведение бактериологического исследования промывных вод мочевого пузыря трижды с интервалом в одну неделю);

фиброгастроскопия (далее – ФГДС);

электрокардиограмма (далее – ЭКГ);

эхокардиография (далее – ЭхоКГ);

ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости (далее – ОБП) и почек;

УЗИ щитовидной железы;

УЗИ с допплерографией подвздошных сосудов;

рентгенография органов грудной полости (далее – ОГП);

определение уровня IgG и IgM методом иммуноферментного анализа (далее – ИФА) к токсоплазме, цитомегаловирусу (далее – ЦМВ), вирусу простого герпеса 1 и 2 типа (далее – ВПГ 1 и 2 тип), вирусу Эпштейн-Барр (далее – ВЭБ), вирусу Варицелла-Зостер (далее – ВЗВ);

поверхностный антиген вируса гепатита В (далее – HBsAg), антитела к вирусу гепатита С (далее – анти-HCV);

серологическое исследование на сифилитическую инфекцию;

обнаружение антител к ВИЧ;

кожный туберкулиновый тест (реакция Манту);

определение простатспецифического антигена (далее – ПСА) мужчинам старше 50 лет;

консультация врача-акушера-гинеколога;

консультация врача-кардиолога;

консультация врача-стоматолога-терапевта.

10. К дополнительным методам обследования реципиента относятся:

определение в крови протеина С и S, антитромбина III, маркеров антифосфолипидного синдрома (далее – АФС) у пациентов с тромбозами в анамнезе;

исследование аллельных вариантов генов фактора Лейдена V (G1691A) методом полимеразной цепной реакции (далее – ПЦР); протромбина II (G20210A) с целью исключения врожденных тромбофилий;

определение белков системы комплемента С3 и С4 в крови при наличии клинических признаков заболеваний, связанных с нарушением функционирования системы комплемента;

генетическое исследование с целью выявления дефектных генов, кодирующих составляющие системы комплемента (факторы H, I, В, мембранный кофакторный протеин, тромбомодулин, компонент С3), определение антител к фактору Н для пациентов с гемолитико-уремическим синдромом (далее – аГУС);

маркеры аутоиммунных заболеваний: определение уровня антинуклеарных антител (далее – АНА), антител к двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте (далее – анти-дсДНК), антинейтрофильных цитоплазматических антител (далее – АНЦА), антител к миелопероксидазе (далее – анти-МПО), антител к протеиназе 3 (далее – анти-ПР-3), антител к гломерулярной базальной мембране (далее – анти-ГБМ) для пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами;

гликированный гемоглобин (далее – Hb), гликемический профиль для пациентов с сахарным диабетом;

количественное определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (далее – ДНК), рибонуклеиновой кислоты (далее – РНК) методом ПЦР у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В и (или) С;

бактериологическое исследование мокроты при наличии хронического заболевания легких;

компьютерная томография (далее – КТ) ОБП и малого таза для пациентов с поликистозом почек;

холтеровское мониторирование ЭКГ у пациентов с нарушениями работы сердца по данным ЭКГ и (или) перенесших инфаркт миокарда;

перфузионная сцинтиграфия миокарда в сочетании с нагрузочными пробами для пациентов старше 50 лет при наличии сахарного диабета, для пациентов старше 60 лет с продолжительностью лечения программным диализом более 5 лет, для всех пациентов с нарушениями локальной сократимости миокарда по данным ЭхоКГ и (или) ишемическими изменениями на ЭКГ, для всех пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий;

коронароангиография при наличии симптомной ишемической болезни сердца, умеренного или высокого риска коронарных событий по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда, при наличии фракции выброса левого желудочка менее 50 % по данным ЭхоКГ, для пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по аорто-коронарному шунтированию;

полисомнография при стойком ИМТ более 45, систолическом давлении в легочной артерии более 45 мм.рт.ст, при шкале для расчета риска обструктивного апноэ сна более 5 баллов;

профиль артериального давления (далее – АД) или суточное мониторирование АД у пациентов с признаками некорректируемой артериальной гипертензии;

компьютерная, магнитно-резонансная ангиография сосудов головного мозга у пациентов с поликистозной болезнью почек и семейным или личным анамнезом нарушения мозгового кровообращения.

11. Консультации врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии:

врача-ревматолога (для пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами);

врача-гематолога (для пациентов с заболеваниями крови);

врача-гастроэнтеролога (для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта);

врача-инфекциониста (для пациентов с вирусным гепатитом В и (или) С, ВИЧ);

врача-эндокринолога (для пациентов с сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы);

врача-невролога (для пациентов с неврологическими заболеваниями);

врача-уролога (при нарушении мочеиспускания, рецидивирующей инфекции мочевых путей, наличии изменений со стороны мочевыводящих путей и мочевого пузыря на УЗИ);

врача-онколога (для пациентов, перенесших онкологическое заболевание);

врача-оториноларинголога (при апноэ сна);

врача-хирурга (при ИМТ более 34);

врача-диетолога (при ИМТ менее 18);

врача-нейрохирурга (при наличии внутричерепной сосудистой патологии).

ГЛАВА 4

Тх ОТ ЖИВОГО ДОНОРА

12. Лица, которые не могут быть живыми донорами, указаны в статье 7 Закона Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека».

13. Медицинскими противопоказаниями для живого донорства являются:

13.1. абсолютные:

беременность;

заболевания почек с нарушением их структуры и (или) функции;

наличие стойкой протеинурии выше 0,25 г/сутки;

сахарный диабет;

стойкое снижение СКФ ниже 60 мл/мин.;

наличие заболеваний, являющихся опасными для жизни и здоровья донора и (или) реципиента;

наличие психического заболевания;

наличие тяжелых хронических заболеваний;

13.2. относительные:

возраст донора старше 65 лет;

стойкое снижение СКФ в пределах 60–89 мл/мин.;

наличие стойкой протеинурии в пределах 0,15–0,25 г/сутки;

микрогематурия;

артериальная гипертензия;

онкологическое заболевание в стадии ремиссии;

нарушения питания: избыточная масса тела с ИМТ выше 34 и недостаточная масса тела с ИМТ ниже 18.

14. К обязательным методам обследования живого донора относятся:

определение группы крови по системам АВ0 и резус-фактора, антиэритроцитарных антител;

HLA-типирование I класса (HLA-A, B) и II класса (HLA-DRB1);

кросс-матч тест;

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень креатинина, мочевины, глюкозы, холестерина, кальция, фосфора, калия, натрия, хлора, СРБ, активность ЩФ;

исследование показателей гемостаза: АЧТВ, фибриногена, ПВ с расчетом МНО;

определение суточной протеинурии;

определение ПСА мужчинам старше 50 лет;

бактериологическое исследование мочи;

определение уровня IgG и IgM методом ИФА к токсоплазме, ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типа, ВЭБ, ВЗВ;

HBsAg, анти-HCV;

серологическое исследование на сифилитическую инфекцию;

обнаружение антител к ВИЧ;

определение концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак;

гликированный Hb;

исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева (клиренс по эндогенному креатинину) или оценка СКФ по клиренсу экзогенных веществ: этилендиаминтетрауксусная кислота, диэтилентриаминопентауксусная кислота, радиоактивного иона йода;

радиоизотопная ренография (далее – РРГ) или нефросцинтиграфия;

ЭКГ (для доноров старше 50 лет – ЭКГ с нагрузкой);

профиль АД;

ЭхоКГ;

УЗИ ОБП, почек, мочевого пузыря;

УЗИ предстательной железы (для мужчин), органов малого таза (для женщин);

УЗИ щитовидной железы;

рентгенография ОГП;

КТ с ангиографией (далее – КТА) ОБП и забрюшинного пространства или ангиография почечных сосудов;

консультации врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии (врача-кардиолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-акушера-гинеколога (тест на беременность) для женщин).

15. К дополнительным методам обследования живого донора относятся:

виртуальный кросс-матч тест;

тест с дитиотреитолом в случае положительного кросс-матч теста;

консультации врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии (врача-ревматолога (для пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами), врача-гематолога (для пациентов с заболеваниями крови), врача-гастроэнтеролога (для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта), врача-инфекциониста (для пациентов с вирусным гепатитом В и (или) С), врача-эндокринолога (для пациентов с заболеваниями щитовидной железы), врача-невролога (для пациентов с неврологическими заболеваниями), врача-уролога (при нарушении мочеиспускания, рецидивирующей инфекции мочевых путей, наличии изменений со стороны мочевыводящих путей и мочевого пузыря на УЗИ), врача-онколога (для пациентов, перенесших онкологическое заболевание), врача-хирурга (при ИМТ более 34), врача-диетолога (при ИМТ менее 18)).

16. В случае высокого титра анти-HLA антител, наличия высокого титра АВ0-антител, наличия положительного кросс-матч теста – рассматривается возможность перекрестной трансплантации.

ГЛАВА 5

КРИТЕРИИ ОТБОРА УМЕРШИХ ДОНОРОВ ПОЧЕК ДЛЯ Тх

17. Потенциальным умершим донором почек для трансплантации является пациент, находящийся в отделении анестезиологии и реанимации, с несовместимыми с жизнью повреждениями головного мозга или крайне неблагоприятным прогнозом текущего тяжелого состояния вследствие:

тяжелой черепно-мозговой травмы;

массивного аневризматического субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния;

обширного ишемического нарушения мозгового кровообращения с отеком и дислокацией головного мозга;

первичных неоперабельных неметастазирующих опухолей головного мозга;

гипоксического и ишемического повреждения головного мозга при длительной сердечно-легочной реанимации или асфиксии, кроме случаев ятрогенного повреждения.

18. Медицинскими противопоказаниями для забора почек от умершего донора являются:

18.1. абсолютные медицинские противопоказания:

возраст донора младше 5 лет, старше 70 лет;

бактериальный сепсис;

активная инфекция вирусной или бактериальной этиологии;

хронические заболевания почек;

олигурическая острая почечная недостаточность;

верифицированные злокачественные новообразования (за исключением примитивных первичных опухолей центральной нервной системы – глиобластома, астроцитома, медуллобластома и некоторых неместазирующих опухолей кожи (базалиома));

18.2. относительные медицинские противопоказания:

возраст старше 65 лет;

артериальная гипертензия;

неолигурическая острая почечная недостаточность;

сахарный диабет;

прикрытая перфорация кишечника;

продолжительная холодовая ишемия;

неудовлетворительное состояние гемодинамики (гипотензия при систолическом АД ниже 50–60 мм ртутного столба, олигурия в течение 24–48 часов, введение больших доз инотропных ЛП).

ГЛАВА 6
ЭКСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК У УМЕРШЕГО ДОНОРА С БЬЮЩИМСЯ СЕРДЦЕМ

19. После констатации смерти головного мозга:

выполняется срединная или крестообразная лапаротомия;

мобилизуется правая половина толстой кишки и 12-перстная кишка по Кохеру;

выделяется бифуркация аорты;

лигируется нижняя мезентериальная артерия;

идентифицируются и выделяются глубоко в тазу мочеточники (без взятия на держалку, которая нарушает отток мочи) с сохранением при этом достаточного количества ткани на них;

интубируются брюшная аорта или одна из наружных подвздошных артерий медицинским изделием серийного производства «Магистраль для перфузии органов при эксплантации у умершего донора СКМ-9 однократного применения» или аналогичным изделием медицинского назначения;

лигируются контрлатеральная подвздошная артерия, верхняя мезентериальная артерия (при изолированном заборе почек);

накладывается зажим на печеночную связку;

лигируется брюшная аорта под диафрагмой проксимальнее чревного ствола;

интубируется нижняя полая вена медицинским изделием серийного производства «Магистраль для перфузии органов при эксплантации у умершего донора СКМ-9 однократного применения» или аналогичным изделием медицинского назначения;

налаживается закрытая перфузионная система и начинается перфузия изолированного участка брюшной аорты, содержащей устья почечных артерий, охлажденным (температура от 0 до +4 °С) консервирующим раствором или проводится последовательная перфузия 0,9 % раствором натрия хлорида (раствор для инфузий 9 мг/мл) и консервирующим раствором. Для поверхностного охлаждения используется замороженный 0,9 % раствор натрия хлорида (раствор для инфузий 9 мг/мл);

почки широко мобилизуются, удаляются с участками аорты, нижней полой вены, мочеточниками и помещаются в консервирующий раствор для транспортировки в отделение трансплантации в системе тающего льда.

20. При перфузии после эксплантации: аорта и нижняя полая вена мобилизуются и пережимаются дистально на уровне бифуркации и проксимально под диафрагмой; почки широко мобилизуются и удаляются единым блоком с участками аорты и нижней полой вены между зажимами. Почки помещаются в систему тающего стерильного льда, продольно рассекается аорта, идентифицируются устья почечных артерий, через которые проводится перфузия 2–3 литрами охлажденного консервирующего раствора (температура от 0 до +4 °С). Затем почки помещаются в консервирующий раствор для транспортировки в отделение трансплантации в системе тающего льда.

21. Медикаментозные назначения умершему донору: непосредственно перед эксплантацией используются высокие дозы метилпреднизолона (лиофилизат для приготовления раствора для инъекций, 1000 мг) 500–1000 мг внутривенно капельно (далее – в/в кап.) медленно на 0,9 % растворе натрия хлорида (раствор для инфузий 9 мг/мл), маннитол (раствор для инфузий 150 мг/мл) в дозе 1 г/кг в/в кап., проводится системная антикоагуляция: гепарин (раствор для внутривенного (далее – в/в) и подкожного (далее – п/к) введения 5000 МЕ/мл) в дозе 10000–30000 ЕД в/в, за 10 мин. до начала перфузии рекомендуется ввести 1500000 МЕ стрептокиназы (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 750000 МЕ или 1500000 МЕ) в/в для освобождения микроциркуляторного русла почки от форменных элементов крови и с целью медицинской профилактики инфекционных осложнений антибактериальные ЛП: меропенем (порошок для приготовления раствора для в/в введения, 0,5 г, 1 г) 500 мг–1000 мг в/в.

ГЛАВА 7
ЭКСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК У УМЕРШЕГО ДОНОРА С НЕБЬЮЩИМСЯ СЕРДЦЕМ

22. В палате интенсивной терапии после констатации смерти донора на фоне прекращения самостоятельной сердечной деятельности, но при продолжающемся наружном массаже сердца, в условиях соблюдения асептики и антисептики проводится открытый доступ к правой бедренной артерии. В артерию вводится двухбаллонный катетер на максимальную длину. Раздувается дистальный баллон катетера и проводится тракция катетера в дистальном направлении таким образом, чтобы раздутый дистальный баллон зафиксировался на бифуркации аорты. Раздувается проксимальный баллон катетера и начинается перфузия охлажденным консервирующим раствором. В первый пакет с перфузионным раствором добавляется 1500000 МЕ стрептокиназы (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 750000 МЕ или 1500000 МЕ) и 25000 ЕД гепарина (раствор для в/в и п/к введения 5000 МЕ/мл). Используется раствор для консервации органов в объеме 8–10 л либо 6–8 литров 0,9 % раствора натрия хлорида (раствор для инфузий 9 мг/мл) с последующим введением 2 литров консервирующего раствора.

23. Одновременно начинается транспортировка умершего донора в операционную, где бригада врачей-трансплантологов проводит эксплантацию почек.

При отсутствии технической возможности начать холодовую перфузию почек в палате интенсивной терапии в течение 5–10 минут умерший донор с небьющимся сердцем транспортируется в операционную с продолжением при этом наружного массажа сердца и искусственной вентиляции легких. Дальнейшие мероприятия по эксплантации почек выполняются по методике перфузии и забора почек «на месте» согласно пункту 20 настоящего клинического протокола.

ГЛАВА 8
ЭКСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ У ЖИВОГО ДОНОРА

24. При эксплантации почки у живого донора выполняется лапароскопическая донорская нефрэктомия из чрезбрюшинного доступа в положении пациента «лежа на боку», противоположному стороне удаления почки.

После создания пневмоперитонеума и установки 3-, 5- и 10-миллиметровых портов широко по боковому карману до перекреста мочеточника с подвздошными сосудами вскрывается задний листок париетальной брюшины. Часть толстой кишки, соответствующая стороне хирургического вмешательства, опускается в медиальном направлении. Далее мобилизуется мочеточник вместе с гонадными сосудами на уровне нижней (средней) трети. После этого устанавливается 4- или 5-мм порт для отведения мочеточника вверх (латерально). В случае правосторонней нефрэктомии дополнительно используется 5-й порт (5 мм) для установки ретрактора правой доли печени.

При правосторонней нефрэктомии нижняя полая вена локализируется книзу от мочеточника и выделяется в краниальном направлении (к почке) по боковой стенке. Гонадная вена клипируется у устья на протяжении и пересекается между клипсами.

Сосуды почки выделяются, начиная с почечной вены, от места ее впадения в нижнюю полую вену. Возле левой почечной вены клипируется и пересекается надпочечниковая вена. После этого выделяется верхний полюс почки и проводится полная мобилизация сосудов и задней поверхности почки с применением ультразвукового скальпеля. Затем клипируются раздельно и пересекаются гонадные сосуды и мочеточник в дистальной части. Последним этапом является клипирование почечной артерии и почечной вены с последующим отсечением и быстрым извлечением почки через дополнительный разрез на линии бикини.

На усмотрение врача-хирурга, в зависимости от наличия раневого отделяемого, в ложе удаленной почки устанавливается дренажная трубка через дополнительный разрез. Рана послойно ушивается; дренаж из послеоперационной области удаляется на 1–3 сутки после хирургического вмешательства, если количество отделяемого составляет менее 100 мл в сутки.

25. Непосредственно перед эксплантацией вводится фуросемид (раствор для в/в и внутримышечного (далее – в/м) введения, 10 мг/мл), в/в 1 мг/кг однократно.

26. Почка помещается в систему тающего стерильного льда. Через устье почечной артерии начинается перфузия охлажденным консервирующим раствором (температура от 0 до +4 °С). Используется 2–3 литра консервирующего раствора. Почка помещается в консервирующий раствор для последующей трансплантации.

27. Медицинская профилактика бактериальной инфекции:

цефазолин (порошок для приготовления раствора для в/в или в/м введения, 1 г) в/в 1–2 г за 0,5–1 час до хирургического вмешательства однократно, затем 0,5–1 г – через 6–8 часов в течение первых суток после хирургического вмешательства.

28. В послеоперационном периоде выполняется: ОАК, ОАМ с микроскопией осадка, биохимическое исследование крови (уровень общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, калия, натрия, хлора, СРБ), УЗИ ложа удаленной почки.

ГЛАВА 9
ПРИНЦИПЫ АЛЛОКАЦИИ ДОНОРСКИХ ПОЧЕК И ВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЫ «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЛИСТ ОЖИДАНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ПОЧКИ»

29. Лист ожидания трансплантата почки ведется в бумажной и электронной форме в виде электронной базы «Республиканский лист ожидания трансплантата почки» (далее – электронная база).

30. В электронную базу вносятся данные обследований пациентов врачами-специалистами диализных центров, отделений нефрологии либо центров трансплантации.

При направлении потенциального реципиента на врачебный консилиум в больничную организацию областного или республиканского уровня заполняются блоки «Картотека», содержащий паспортные данные пациентов с указанием их контактных данных, «Клиническая информация», включающий в себя блок иммунологических данных пациентов и клинической информации, «Обследования», содержащий данные инструментальных обследований, «Консультации», включающий заключения врачей-специалистов.

31. Врачебный консилиум в больничной организации областного или республиканского уровня проводится не реже 1 раза в месяц. В состав врачебного консилиума включаются:

врач-нефролог;

врач-анестезиолог-реаниматолог;

врач-хирург (врач-трансплантолог);

заместитель главного врача (директора) по курации;

при необходимости в состав консилиума могут привлекаться врачи-специалисты иных специальностей.

В ходе врачебного консилиума оценивается состояние здоровья и пригодность пациента к постановке в лист ожидания.

По результатам проведения врачебного консилиума выносится одно из следующих заключений:

«пригоден»;

«пригоден с ограничениями»;

«временно не пригоден»;

«не пригоден».

В заключении врачебного консилиума определяется частота скрининга факторов риска сердечно-сосудистых осложнений либо иных обследований при нахождении реципиента в листе ожидания трансплантата почки.

Заключение врачебного консилиума вносится в блок «Заключение консилиума» электронной базы.

32. Подбор приоритизированного списка наиболее подходящих реципиентов для имеющегося донорского органа из листа ожидания трансплантата почки осуществляется на основании медицинских и социальных принципов:

32.1. социальные принципы:

учет длительности нахождения в листе ожидания;

учет территориальной принадлежности донора и реципиента;

приоритет высокосенсибилизированным реципиентам почки;

повышение шансов на трансплантацию почки у пациентов с редким («неполным») фенотипом;

приоритет детям;

приоритет пациентам, нуждающимся в трансплантации нескольких органов;

32.2. медицинские принципы:

баланс потенциала выживаемости трансплантата почки и реципиента;

стратифицированный учет степени гистосовместимости между донором и реципиентом;

сокращение сроков консервации (холодовой ишемии) трансплантата почки;

создание приоритетных условий трансплантации для пациентов с необходимостью экстренной Тх;

учет прогноза начальной функции трансплантата почки с использованием калькулятора начальной функции трансплантата почки, который учитывает 8 признаков, ассоциированных с донором, и 3 признака, ассоциированных с реципиентом;

введение управляемых возрастных ограничений для умерших доноров поджелудочной железы.

33. После ввода и сохранения необходимой информации о доноре в электронной базе проводится подбор реципиентов, подходящих для трансплантации имеющегося органа.

ГЛАВА 10

ПОДГОТОВКА РЕЦИПИЕНТА К Тх

34. Хирургическая подготовка реципиента к Тх включает следующие мероприятия:

34.1. предтрансплантационная нефрэктомия выполняется при:

отсутствии достаточного пространства для трансплантата почки;

наличии осложнений (инфицирование кисты, разрыв кисты с гематурией или без нее), болевого синдрома у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек;

хронических инфекционных заболеваниях почек первичного и вторичного генеза при наличии риска возможного инфицирования после трансплантации;

подозрении на почечно-клеточный рак или уротелиальные злокачественные новообразования;

34.2. хирургическое лечение при дисфункции нижних мочевых путей:

при наличии мочевого пузыря малой емкости с высоким внутрипузырным давлением в случае неэффективности консервативной терапии с целью увеличения функциональной емкости пузыря и (или) перевода ригидного гипертоничного пузыря в неактивный резервуар с последующей чистой интермиттирующей катетеризацией показано хирургическое вмешательство – аугментация мочевого пузыря сегментом кишки (энтероцистоаугментация) или расширенным мочеточником (уретероцистоаугментация);

при невозможности трансуретральной катетеризации с целью создания канала для катетеризации показаны хирургические вмешательства: континентная цистокутанеостомия с использованием аппендикса (операция Митрофанова) или с использованием подвздошной кишки (операция Монти);

при наличии цистостомы вследствие инфравезикальной обструкции с целью налаживания проходимости нижних мочевых путей и устранения потенциального источника хронической инфекции показана трансуретральная резекция с последующим удалением цистостомы.

35. Высокосенсибилизированным пациентам (уровень анти-HLA антител >60 %) с множественными положительными кросс-матч тестами с потенциальными донорами и пациентам с наличием АВ0-несовместимости с живым донором выполняется десенсибилизирующее лечение реципиентов, ожидающих трансплантацию почки, по алгоритму согласно приложению 2.

36. Пациентам с атипичным аГУС проводится оценка риска рецидива заболевания после трансплантации. Пациентам со средним и высоким риском возврата аГУС в трансплантат проводится медицинская профилактика экулизумабом возврата аГУС в почечный трансплантат в зависимости от факторов риска по алгоритму согласно приложению 3.

В плане подготовки к профилактическому применению экулизумаба проводится вакцинация против менингококковой, пневмококковой и гемофильной инфекции типа b.

37. Непосредственно перед трансплантацией почки от живого донора или умершего донора проводятся следующие диагностические мероприятия:

37.1. обязательные методы обследования:

проведение кросс-матч теста для пары реципиент-донор;

определение группы крови по системам АВ0 и резус-фактора, антиэритроцитарных антител;

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка при сохраненном диурезе;

исследование кислотно-основного состояния (далее – КОС);

HBsAg, анти-HCV;

комплекс серологических реакций на сифилис;

обнаружение антител к ВИЧ;

ЭКГ;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, фосфора, калия, натрия, хлора, билирубина, печеночных трансаминаз, СРБ;

исследование показателей гемостаза: АЧТВ, фибриногена, ПВ с расчетом МНО;

бактериологическое исследование эффлюента консервирующего раствора почечного трансплантата до окончательного флашинга и после его окончания;

37.2. дополнительные методы обследования:

определение уровня тропонина;

определение прокальцитонина;

ЭхоКГ;

коронарография;

бактериологическое исследование крови, мочи, отделяемого из носа и зева, у пациентов, получающих лечение перитонеальным диализом (далее – ПД), исследование диализирующего перитонеального раствора и места выхода ПД-катетера на кожу;

микроскопия осадка диализирующего перитонеального раствора для пациентов на ПД;

рентгенография ОГП;

КТ ОГП;

диагностика коронавирусной инфекции COVID-19: определение антигена SARS-CoV-2 в назофаренгиальном мазке, РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР в назофаренгиальном мазке или анти-SARS-CoV-2 антител в крови.

38. Фармакотерапия:

38.1. иммуносупрессивные ЛП:

такролимус (капсулы 0,5 мг, 1 мг, 5 мг) внутрь 0,1 мг/кг/сутки или циклоспорин (капсулы 25 мг, 50 мг, 100 мг) внутрь 2,5 мг/кг 2 раза в сутки за два дня до хирургического вмешательства (только для реципиента при Тх от живого донора);

38.2. медицинская профилактика бактериальной инфекции: цефазолин (порошок для приготовления раствора для в/в или в/м введения, 1 г) в/в 1–2 г за 0,5–1 часа до хирургического вмешательства однократно, затем 0,5–1 г – через 6–8 часов в течение первых суток после хирургического вмешательства, может быть использован другой антибактериальный ЛП, в зависимости от ранее имевшихся результатов бактериологического исследования биологических жидкостей и чувствительности.

39. Проведение внепланового сеанса гемодиализа показано пациентам с избыточной гидратацией и (или) гиперкалиемией (уровень сывороточного калия более 5,5 ммоль/л и (или) наличие ЭКГ признаков гиперкалемии);

реципиенту, получающему лечение ПД, перед подачей в операционный блок показано слить диализирующий перитонеальный раствор из брюшной полости.

ГЛАВА 11

ОПИСАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Тх

40. Перед хирургическим вмешательством в асептических условиях выполняется установка уретрального катетера Фолея.

41. После широкой обработки операционного поля проводится экстраперитонеальный или интраперитонеальный доступ (при третьей и последующих по очереди трансплантациях). При экстраперитонеальном доступе разрезом в виде «клюшки» по Гибсону в правой или левой половине живота послойно, параректально открывается забрюшинное пространство. При интраперитонеальном доступе вскрывается брюшная полость. У пациентов с имплантированным перитонельным катетером при интраперитонеальном доступе производится его удаление.

42. Сегменты наружной (общей, внутренней) подвздошной артерии и наружной подвздошной вены мобилизуются на достаточном протяжении для облегчения формирования соответствующих сосудистых анастомозов без натяжения при окончательном позиционировании трансплантированной почки; до момента включения сосудистых анастомозов в кровоток почка охлаждается путем наружной ирригации охлажденным физиологическим раствором; лимфатические сосуды вдоль подвздошных сосудов перевязываются, клипируются или коагулируются.

43. Накладываются следующие варианты сосудистых анастомозов:

почечная вена и наружная (общая) подвздошная вена по типу «конец в бок»;

почечная вена и нижняя полая вена по типу «конец в бок» (при интраперитонеальном доступе);

почечная артерия и наружная (общая) подвздошная артерия по типу «конец в бок»;

почечная артерия и внутренняя подвздошная артерия по типу «конец в конец»;

почечная артерия и аорта по типу «конец в бок» (при интраперитонеальном доступе).

После рециркуляции донорской почки в кровоток реципиента проводится ее согревание путем наружной ирригации нагретым физиологическим раствором и гемостаз коагуляцией и (или) прошиванием источников кровотечения. Возможно применение дополнительных гемостатических губок.

44. Дистальный конец мочеточника трансплантата спатулируется в продольном направлении и вшивается в верхушку мочевого пузыря по Личу-Грегуару или Барри. Необходимость установки внутреннего мочеточникового стента при экстраперитонеальном расположении определяется врачом-хирургом с учетом эластичности стенки слизистой мочевого пузыря и других факторов. При интраперитонеальном расположении аллографта почки рекомендуется устанавливать внутренний мочеточниковый стент размером 4–6 Ch, длиной 14–18 см. Проводится контроль гемостаза; рана орошается раствором противогрибкового антибактериального ЛП и (или) водного раствора антисептика.

45. На усмотрение врача-хирурга в зависимости от наличия раневого отделяемого в ложе трансплантированной почки устанавливается дренажная трубка через дополнительный разрез, рана послойно ушивается.

46. Дренаж из послеоперационной области удаляется на 1–4 сутки после хирургического вмешательства, если количество отделяемого составляет менее 200 мл в сутки (при экстраперитонеальной методике) или менее 400 мл при (интраперитонеальной трансплантации); мочевой пузырь остается с дренажем (катетер Фолея) в течение 5–7 суток после хирургического вмешательства; мочеточниковый внутренний стент удаляется через 30 дней после Тх.

ГЛАВА 12

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ И ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО Тх

47. Медицинскими показаниями для трансфузии компонентов крови при выполнении хирургического вмешательства по Тх являются:

уровень Hb ниже 70 г/л у пациентов без сопутствующей патологии;

уровень Hb 80–90 г/л у пациентов с сопутствующей кардиоваскулярной патологией;

уровень Hb ниже 100 г/л у пациентов с декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточностью.

48. Фармакотерапия при выполнении хирургического вмешательства по Тх:

мидазолам (раствор для в/в и в/м введения, 5 мг/мл) – 5 мг в/м за 2 часа до хирургического вмешательства;

ранитидин гидрохлорид (раствор для инъекций, 25 мг/мл) – 50 мг в/в за 2 часа до хирургического вмешательства.

49. Методом выбора анестезии при выполнении хирургического вмешательства по Тх является общая эндотрахеальная сбалансированная анестезия (далее – ОЭТА) в комбинации с одним из методов регионарного обезболивания. Вид регионарного компонента зависит от тяжести сопутствующей патологии, которая оценивается по классификации Американского общества анестезиологов (далее – ASA).

Предпочтительными являются следующие сочетания:

4-й класс по ASA – ОЭТА с интратекальным введением раствора морфина гидрохлорида (раствор для инъекций, 10 мг/мл или раствор для эпидурального и интратекального введения морфин-спинал 1 мг/мл) – 100–400 мкг интратекально;

3-й класс по ASA – ОЭТА и регионарная анестезия с блокадой поперечного пространства живота либо инфильтрация краев раны: раствор ропивакаина (раствор для инъекций 2 мг/мл, 7,5 мг/мл, 10 мг/мл) 20 мл, раствор кирокаина (раствор для инъекций, 5 мг/мл) 20 мл, раствор бупивакаина гидрохлорида (раствор для инъекций, 5 мг/мл) 20 мл.

50. В отдельных ситуациях допустимо использование комбинации ОЭТА с эпидуральной анестезией, выполнение паравертебральной блокады следующими анестетиками:

50.1. дозы используются для интраоперационного введения:

раствор ропивакаина (раствор для инъекций 2 мг/мл, 7,5 мг/мл, 10 мг/мл) 15–20 мл, раствор кирокаина (раствор для инъекций, 5 мг/мл) 15–20 мл, раствор бупивакаина (раствор для инъекций, 5 мг/мл) 15–20 мл;

50.2. дозы используются для послеоперационного введения:

раствор ропивакаина (раствор для инъекций 2 мг/мл, 7,5 мг/мл, 10 мг/мл) 15–20 мл, раствор кирокаина (раствор для инъекций, 5 мг/мл) 15–20 мл, раствор бупивакаина (раствор для инъекций, 5 мг/мл) 15–20 мл.

51. Мониторинг основных параметров гомеостаза при выполнении хирургического вмешательства по Тх:

51.1. периферический венозный доступ и манжета для измерения АД накладываются на противоположную руку от руки с артерио-венозной фистулой;

51.2. обязательный мониторинг базовых параметров включает:

ЭКГ;

уровень кислорода крови;

неинвазивное АД;

фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, уровень углекислого газа в конце выдоха;

непрерывный мониторинг центрального венозного давления (далее – ЦВД), предпочтительно мониторинг нейромышечной проводимости;

мониторинг глубины седации во время медикаментозного сна выполняется на усмотрение врача-специалиста;

мониторинг показателей центральной гемодинамики, давления в легочной артерии с использованием технологий (PiCCO Plus, катетер Сван-Ганца, транспищеводная ЭхоКГ) при тяжелой кардиомиопатии с дисфункцией левого желудочка, тяжелой легочной гипертензии;

51.3. интраоперационный лабораторный мониторинг включает исследование КОС, уровня глюкозы крови, электролитов крови и Hb (минимум дважды за время оперативного вмешательства: перед реперфузией почечного трансплантата и после нее).

52. Индукция анестезии при выполнении хирургического вмешательства по Тх включает следующие мероприятия:

оценка состояния верхних дыхательных путей и расчет индекса трудной интубации по шкале МОСКВА-td;

ведение по протоколу трудной интубации при признаках трудной интубации (0 баллов (трудности не ожидаются) – стандартная ларингоскопия; 1–2 балла (возможна трудная интубация) – стандартная ларингоскопия с использованием улучшенного положения Джексона, BURP-маневра; 3–4 балла (высокая вероятность трудной интубации) – видеоларингоскопия, у пациентов с сахарным диабетом – быстрая последовательная индукция; 5 баллов и более (облигатно трудная интубация) – фиброоптическая интубация в сознании с сохраненным спонтанным дыханием).

Фармакотерапия при отсутствии признаков трудной интубации и сахарного диабета:

раствор фентанила (раствор для в/в и в/м введения, 0,05 мг/мл) 1–3 мкг/кг в/в или раствора суфентанила (раствор для инъекций, 50 мкг/мл) 0,5–2 мкг/кг в/в с/без раствором мидазолама (раствор для в/в, в/м и ректального введения, 5 мг/мл) 2,5–5 мг в/в.

Фармакотерапия по медицинским показаниям:

раствор атропина (раствор для инъекций, 1 мг/мл) 0,3–0,6 мг в/м или п/к, раствор лидокаина (раствор для в/в введения, 10 мг/мл или 20 мг/мл) 1,5 мг/кг в/в;

релаксант для интубации при уровне сывороточного калия <5,5 ммоль/л – раствор суксаметония йодид (раствор для в/в введения, 20 мг/мл) 1,5 мг/кг в/в, при уровне калия >5,5 ммоль/л – предоперационная коррекция сеансом гемодиализа, использование раствора атракурия безилата (раствор для в/в введения, 10 мг/мл) 0,5 мг/кг в/в или раствора рокурония бромида (раствор для в/в введения, 10 мг/мл) 0,6 мг/кг в/в;

индукция – раствор тиопентала натрия (порошок лиофилизированный (лиофилизат) для приготовления раствора для в/в введения (для инъекций), 0,5 г или 1 г в одном флаконе) 3–5 мг/кг в/в или пропофол (эмульсия для инфузий (для в/в введения) 10 мг/мл) 2–2,5 мг/кг в/в.

53. Мероприятия, выполняемые после введения в анестезию, при выполнении хирургического вмешательства по Тх:

постановка (предпочтительнее под УЗ-контролем) 2- или 3-просветного центрального венозного катетера (далее – ЦВК) (устанавливается во внутреннюю яремную вену на контрлатеральной АВ-фистуле стороне);

налаживание инвазивного мониторинга ЦВД.

54. Поддержание анестезии при выполнении хирургического вмешательства по Тх:

низкопотоковая анестезия кислород-воздух севофлюран/изофлюран, поток свежего газа 1–2 л/мин. Возможно проведение тотальной в/в анестезии пропофолом по целевой концентрации;

обезболивание раствором фентанила 50–150 мкг через 10–30 мин. в/в или раствором суфентанила 25–50 мкг;

миорелаксация раствором атракурия безилата (раствор для в/в введения, 10 мг/мл) 0,15–0,25 мг/кг в/в по требованию или через шприцевой дозатор со скоростью 5–10 мкг/кг/мин. или раствором рокурония бромида (раствор для в/в введения, 10 мг/мл) в/в болюсно по требованию 0,15 мг/кг или через шприцевой дозатор со скоростью 5–6 мкг/кг/мин.

55. Инфузионная терапия при выполнении хирургического вмешательства по Тх:

раствор натрия хлорида (раствор для инфузий 9 мг/мл), раствор альбумина (раствор для инфузий, 50 мг/мл, 100 мг/мл; 200 мг/мл) в/в кап.;

использование плазмозамещающих и перфузионных растворов из группы декстранов и ЛП гидроксиэтилкрахмала 1–2 поколения противопоказаны.

56. Основные медицинские мероприятия, выполняемые перед реперфузией почечного трансплантата:

достижение целевых показателей гемодинамики перед реперфузией трансплантата: СистАД >120 мм рт. ст., ЦВД >8 мм рт. ст.;

мониторинг КОС;

введение раствора маннита (раствор для инфузий, 150 мг/мл) 100 мл в/в.

57. Начало проведения иммуносупрессивного протокола:

введение индукционного иммуносупрессивного ЛП осуществляется в соответствии с вариантами иммуносупрессивной терапии в зависимости от иммунологического статуса реципиента согласно приложению 4;

метилпреднизолон (лиофилизат для приготовления раствора для инъекций, 1000 мг) 500 мг в/в в течение 30 минут до включения почечного Тх в системный кровоток.

58. В ранний постреперфузионный период и после окончания хирургического вмешательства по Тх врачу-специалисту необходимо:

исключить механические причины олигурии;

оценить проходимость мочевого катетера;

скорректировать гиповолемию, гипотензию;

компенсировать диурез физиологическим раствором хлорида натрия (раствор для инфузий 9 мг/мл) (под контролем электролитов крови и мочи).

При компенсации диуреза физиологическим раствором хлорида натрия (раствор для инфузий 9 мг/мл) объем инфузии должен соответствовать:

объему диуреза, если последний составляет <500 мл/час;

2/3 объема диуреза, если 500 мл/час <диурез <1500 мл/час;

1/2 объема диуреза, если диурез >1500 мл/час.

59. После пробуждения пациента на операционном столе выполняется экстубация, осуществляется перевод в отделение анестезиологии и реанимации.

60. Послеоперационное обезболивание включает:

при продленных методах регионарной анестезии – продолжается введение ЛП:

неопиоидные анальгетики (парацетамол (раствор для инфузий, 10 мг/мл) в/в не более 4 г за сутки, а в отсутствии полученного диуреза – в/в не более 3 г за сутки или раствор метамизола натрия (раствор для в/в и в/м введения, 500 мг/мл) в/в 2 г через 6–8 часов);

опиоидные анальгетики (морфин (раствор для инъекций, 10 мг/мл) 5 мг в/в или п/к назначается по требованию или в режиме пациентом контролируемой аналгезии).

Использование ЛП из группы нестероидных противовоспалительных ЛП (далее – НПВП) не рекомендуется.

ГЛАВА 13

ВЕДЕНИЕ РЕЦИПИЕНТА ПОСЛЕ Тх (ДЕНЬ 0)

61. К обязательным методам обследования реципиента после Тх относятся:

рентгенография ОГП после катетеризации внутренней яремной или подключичной вены с целью контроля расположения ЦВК и возможных осложнений манипуляции;

мониторинг массы тела, АД, ЧСС, ЧД, суточного диуреза и отделяемого по дренажам;

ОАК;

КОС;

ОАМ с микроскопией осадка при наличии диуреза;

биохимическое исследование крови: концентрация общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, билирубина, печеночных трансаминаз, СРБ;

УЗИ с допплерографией почечного трансплантата.

62. К дополнительным методам обследования реципиента после Тх относятся бактериологическое исследование крови, мочи, отделяемого из дренажей, носа и зева, места выхода ПД-катетера или ЦВК на кожу.

63. Фармакотерапия реципиента после Тх включает:

базисную иммуносупрессивную терапию в соответствии с вариантами иммуносупрессивной терапии в зависимости от иммунологического статуса реципиента согласно приложению 4;

инфузионную терапию: натрия хлорид 0,9 % (раствор для инфузий 9 мг/мл) в/в кап. с целью поддержания ЦВД на уровне 5–8 см. вод. ст., используя при его снижении инфузии раствора альбумина (раствор для инфузий, 5 %, 10 %, 20 %) и (или) его аналоги в/в кап. медленно в течение 1 часа;

медицинскую профилактику тромботических осложнений у реципиентов почечного трансплантата согласно приложению 5;

фуросемид (раствор для в/в и в/м введения, 10 мг/мл) в начальной дозе 40–60 мг с увеличением суточной дозы до 160 мг. При сохраняющейся олигоанурии (диурез менее 400 мл/сут.) в течение 24 часов или развитии полиурии, или признаков дегидратации фуросемид отменяется;

коррекцию анемии с использованием переливания эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами, или отмытых эритроцитов (медицинские показания: продолжающееся кровотечение; уровень Hb менее 70 г/л; уровень Hb выше 70 г/л при наличии клинических признаков анемии (тахикардии, неадекватного кислородного обеспечения тканей));

медицинскую профилактику язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта (пантопразол (лиофилизированный порошок для приготовления раствора для в/в введения 40 мг): 40 мг/сут. в/в 1 раз в день или ранитидин (раствор для инъекций 25 мг/мл) 25–50 мг/сут.);

седацию и обезболивание;

купирование артериальной гипертензии ЛП, применяемыми при гипертоническом кризе у реципиентов трансплантата почки, согласно приложению 6.

ГЛАВА 14

ВЕДЕНИЕ РЕЦИПИЕНТА ПОСЛЕ Тх (1–3 СУТКИ)

64. К обязательным методам обследования реципиента после Тх (1–3 сутки) относятся:

ОАК – выполняется не реже 1 раза в сутки;

КОС – выполняется не реже 1 раза в сутки;

ОАМ с микроскопией осадка при наличии диуреза – выполняется не реже 1 раза в сутки;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, СРБ – выполняется не реже 1 раза в сутки;

исследование показателей гемостаза: АЧТВ, фибриногена, ПВ с расчетом МНО – выполняется однократно;

контроль концентрации такролимуса (циклоспорина) в крови через 12 (24) часа после последнего приема (далее – С0) – выполняется на 3 сутки после Тх;

определение методом ИФА IgG и IgM к ЦМВ, ВЭБ, ВЗВ проводится для ранее серонегативных пациентов;

УЗИ трансплантата с допплеровским исследованием сосудов – выполняется однократно.

65. К дополнительным методам обследования реципиента после Тх (1–3 сутки) относятся:

биохимическое исследование крови: уровень цистатина Ц, магния, фосфора, кальция, альбумина, лактатдегидрогеназы (далее – ЛДГ), гаптоглобина, печеночных трансаминаз, билирубина;

определение прокальцитонина;

определение белков системы комплемента С3 и С4 в крови;

определение уровня липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (далее – NGAL) в моче;

биохимический анализ отделяемого из дренажа, установленного в область послеоперационной раны.

66. Базисная иммуносупрессивная терапия проводится в соответствии с вариантами иммуносупрессивной терапии в зависимости от иммунологического статуса реципиента согласно приложению 4.

67. Фармакотерапия реципиента после Тх (1–3 сутки) включает:

медицинскую профилактику тромботических осложнений у реципиентов почечного трансплантата согласно приложению 5;

медицинскую профилактику язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта: пантопразол (таблетки, 40 мг) 40 мг 1 раз в сутки внутрь или фамотидин (таблетки, 20 мг, 40 мг) 20–40 мг 1 раз сутки внутрь.

68. Медицинская профилактика инфекционных осложнений осуществляется при:

пневмоцистной пневмонии – сульфаметоксазол/триметоприм (таблетки, 400 мг сульфаметоксазола / 80 мг триметоприма) 480 мг в сутки;

грибковой инфекции – нистатин (таблетки, 250 тыс. ЕД, 500 тыс. ЕД) по 500000 ЕД 3–4 раза в день внутрь – разжевывать;

ЦМВ-инфекции – валганцикловир (таблетки, 450 мг) 1–2 таблетки в сутки внутрь в соответствии с рекомендуемыми дозами ганцикловира, валганцикловира и валацикловира с учетом состояния почечной функции, оцененной по СКФ согласно приложению 7.

69. Дополнительная симптоматическая терапия включает:

инфузионную терапию в соответствии с пунктом 55 настоящего клинического протокола;

антигипертензивную терапию (группами выбора являются дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, ЛП центрального действия, альфа-адреноблокаторы);

седацию и обезболивание в соответствии с пунктом 60 настоящего клинического протокола.

ГЛАВА 15

ВЕДЕНИЕ РЕЦИПИЕНТА ПОСЛЕ Тх (С 4 СУТОК ДО ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА)

70. К обязательным методам обследования реципиента после Тх (с 4 суток до выписки из стационара) относятся:

ОАК – 2–3 раза в неделю;

ОАМ с микроскопией осадка при наличии диуреза – 2–3 раза в неделю;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, СРБ – 2–3 раза в неделю;

расчет СКФ – 2–3 раза в неделю;

исследование показателей гемостаза: АЧТВ, фибриногена, ПВ с расчетом МНО – 1 раз в неделю;

контроль концентрации такролимуса (циклоспорина) в крови (С0) – 2–3 раза в неделю до момента достижения целевых значений;

УЗИ трансплантата с допплерографией – 1 раз в неделю.

71. К дополнительным методам обследования реципиента после Тх (с 4 суток до выписки из стационара) относятся:

КОС;

биохимическое исследование крови: уровень цистатина Ц, магния, фосфора, кальция, альбумина, ЛДГ, гаптоглобина, печеночных трансаминаз, билирубина, ферритина, процента насыщения трансферрина;

прокальцитонин;

определение белков системы комплемента С3 и С4 в крови;

определение NGAL в моче;

бактериологическое исследование крови, мочи, отделяемого из носа и зева, места выхода ПД-катетера или ЦВК на кожу;

определение суточной протеинурии или отношения альбумина к креатинину в утренней пробе мочи;

КТ почечного трансплантата;

КТА сосудов почечного трансплантата;

сцинтиграфия почечного трансплантата с фармакологическими пробами;

гистологическое исследование трансплантата при наличии медицинских показаний для проведения биопсии трансплантата почки, установленных в перечне согласно приложению 8.

72. Фармакотерапия реципиента после Тх (с 4 суток до выписки из стационара) включает:

базисную иммуносупрессивную терапию в соответствии с вариантами иммуносупрессивной терапии в зависимости от иммунологического статуса реципиента согласно приложению 4;

медицинскую профилактику тромботических осложнений у реципиентов почечного трансплантата согласно приложению 5;

ацетилсалициловую кислоту (таблетки, 75 мг, 150 мг) 75 мг внутрь 1 раз в сутки, у пациентов с уровнем тромбоцитов больше 500 x 10⁹ доза увеличивается до 150 мг;

медицинскую профилактику язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта: пантопразол (таблетки, 40 мг) 40 мг 1 раз в сутки внутрь или фамотидин (таблетки, 20 мг, 40 мг) 20–40 мг 1 раз сутки внутрь.

73. Медицинская профилактика инфекционных осложнений у реципиента после Тх (с 4 суток до выписки из стационара) осуществляется при:

пневмоцистной пневмонии – сульфаметоксазол/триметоприм (таблетки, 400 мг сульфаметоксазола / 80 мг триметоприма) 480 мг в сутки;

грибковой инфекции – нистатин (таблетки, 250 тыс. ЕД, 500 тыс. ЕД) по 500000 ЕД 3–4 раза в день внутрь – разжевывать;

ЦМВ-инфекции – валганцикловир (таблетки, 450 мг) 1–2 таблетки в сутки внутрь в соответствии с рекомендуемыми дозами ганцикловира, валганцикловира и валацикловира с учетом состояния почечной функции, оцененной по СКФ согласно приложению 7.

74. При отсроченной функции трансплантата (необходимость проведения диализа в течение первой недели после Тх) на 7 сутки после Тх необходимо:

отменить мофетила микофенолат (далее – ММФ)/микофеноловую кислоту/азатиоприн, снизить дозу ингибитора кальциневрина на 50 %, начать введение иммуноглобулина антитимоцитарного кроличьего (лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий, 25 мг) в/в 1–2 мг/кг/сутки ежедневно в течение 10–14 дней. При раннем восстановлении функции почечного трансплантата (3–4 сутки) иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий должен быть продолжен минимум до 7 дней;

за 3 дня до отмены иммуноглобулина антитимоцитарного кроличьего назначить такролимус (циклоспорин) в дозе, достаточной для целевого базового уровня в сыворотке крови в соответствии с вариантами иммуносупрессивной терапии в зависимости от иммунологического статуса реципиента согласно приложению 4, если функция трансплантата восстановилась; после окончания терапии иммуноглобулином антитимоцитарным кроличьим возобновить терапию ММФ/микофеноловой кислотой/азатиоприном в соответствии с вариантами иммуносупрессивной терапии в зависимости от иммунологического статуса реципиента согласно приложению 4.

ГЛАВА 16
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТТОРЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

75. К обязательным методам обследования при отторжении почечного трансплантата относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

суточная протеинурия или отношение альбумина к креатинину в утренней пробе мочи;

контроль концентрации такролимуса (циклоспорина) в крови (С0);

определение ДНК полиомавирусов человека 1 типа (далее – ВК) и 2 типа (далее – JC) методом ПЦР в моче и крови;

определение ДНК ЦМВ методом ПЦР в крови;

УЗИ трансплантата с допплерографией;

гистологическое исследование трансплантата.

76. К дополнительным методам обследования при отторжении почечного трансплантата относятся:

определение ДСА;

определение белков системы комплемента С3 и С4 в крови;

определение NGAL в моче;

определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов;

проведение пробы Реберга-Тареева (клиренс по эндогенному креатинину).

77. Фармакотерапия при отторжении почечного трансплантата проводится в соответствии с вариантами лечения отторжения почечного трансплантата согласно приложению 9.

78. Медицинская профилактика инфекционных осложнений осуществляется при:

ЦМВ – валганцикловир (таблетки, 450 мг) 1 таблетка внутрь с учетом СКФ согласно приложению 7 в течение 3 месяцев;

пневмоцистной пневмонии – сульфаметоксазол/триметоприм (таблетки, 400 мг сульфаметоксазола / 80 мг триметоприма) 480 мг в сутки в течение 3 месяцев.

ГЛАВА 17

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ Тх

79. К хирургическим осложнениям после Тх относятся:

лимфоцеле ложа трансплантата;

уринома;

стриктура мочеточника трансплантата;

стеноз артерии почечного трансплантата;

пузырно-мочеточниковый рефлюкс в почечный трансплантат;

тромбоз сосудов почечного трансплантата (артериальный и венозный);

кровотечение в ложе трансплантата почки;

эвентрация;

послеоперационная вентральная грыжа.

80. К обязательным методам обследования при лимфоцеле ложа трансплантата относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

УЗИ трансплантата и околопочечного пространства;

определение концентрации креатинина в содержимом полости предполагаемого лимфоцеле;

определение клеточного состава (наличие лейкоцитов, эритроцитов) в содержимом полости предполагаемого лимфоцеле;

бактериологическое исследование содержимого полости предполагаемого лимфоцеле.

К дополнительным методам обследования при лимфоцеле ложа трансплантата относятся:

КТ трансплантата и околопочечного пространства, органов малого таза;

в/в урография и цистография;

ретроградная цистография;

фистулография полости предполагаемого лимфоцеле.

К методам лечения при лимфоцеле ложа трансплантата относятся:

чрескожное пункционное опорожнение (в том числе и повторное) полости предполагаемого лимфоцеле;

дренирование полости лимфоцеле с периодической ирригацией склерозантами: повидон йод (раствор для наружного применения, 10 мг/мл), этиловый спирт (раствор для наружного применения, 72,9 мл) 10–20 мл 1–2 раза в неделю;

выполнение лапароскопической или «открытой» фенестрации полости лимфоцеле в брюшную полость (в том числе и повторной) при неэффективности малоинвазивных хирургических манипуляций при отсутствии инфекционных осложнений;

проведение антибактериальной терапии в зависимости от результатов бактериологического исследования содержимого полости лимфоцеле при наличии инфекционных осложнений.

81. К обязательным методам обследования при уриноме относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

УЗИ трансплантата и околопочечного пространства;

определение концентрации креатинина в содержимом полости предполагаемого мочевого затека;

определение клеточного состава (наличие лейкоцитов, эритроцитов) в содержимом полости предполагаемого мочевого затека;

бактериологическое исследование содержимого полости предполагаемого мочевого затека;

бактериологическое исследование мочи.

К дополнительным методам обследования при уриноме относятся:

КТ трансплантата и околопочечного пространства, органов малого таза;

в/в урография и цистография;

ретроградная цистография в двух проекциях;

ретроградная и (или) атеградная уретеропиелография.

Методы лечения уреномы при наличии дефекта:

мочевого пузыря выполняется хирургическое вмешательство по ушиванию дефекта стенки мочевого пузыря с дренированием его уретральным катетером до 10 дней;

мочеточника почечного трансплантата в нижней трети выполняется хирургическое вмешательство – реуретеронеоцистоанастомоз или операция Боари. Альтернативно – уретероуретероанастомоз с использованием нативного мочеточника по типу «конец в бок» или «конец в конец» с последующей нефрэктомией нативной почки (при наличии остаточного диуреза до трансплантации);

мочеточника почечного трансплантата в проксимальной части выполняется антеградное или ретроградное стентирование мочеточника трансплантата на срок 14–45 дней. При недостаточном дренировании с использованием мочеточникового стента дополнительно выполняется пункционная нефростомия почечного трансплантата и катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером. При неэффективности выполняется операция Боари или уретероуретероанастомоз с использованием нативного мочеточника по типу «конец в бок» или «конец в конец» с последующей нефрэктомией нативной почки (при наличии остаточного диуреза до трансплантации);

лоханки почечного трансплантата выполняется пункционная чрескожная нефростомия в сочетании с дренированием окружающих тканей дополнительными дренажными трубками на срок не более 3 месяцев. При неэффективности выполняется пиелоуретеростомия, операция Боари или пиеловезикостомия.

82. К обязательным методам обследования при стриктуре мочеточника трансплантата относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

УЗИ трансплантата и мочевого пузыря;

бактериологическое исследование мочи;

в/в урография почечного трансплантата, его мочеточника и мочевого пузыря, или КТ почечного трансплантата, его мочеточника и мочевого пузыря, или при сохраненном диурезе и уровне сывороточного креатинина не более 200 мкмоль/л КТА с выполнением отсроченной урографии почечного трансплантата и мочевого пузыря.

К дополнительным методам обследования при стриктуре мочеточника трансплантата относятся:

РРГ, нефросцинтиграфия с фармакологической пробой с фуросемидом;

антеградная или ретроградная уретеропиелоцистография;

определение ДНК вирусов ВК, JC методом ПЦР в моче и крови.

Методами лечения стриктуры мочеточника трансплантата являются:

при дистальном локальном (до 3 см) стенозе мочеточника почечного трансплантата проводится хирургическое вмешательство – выполняется резекция стриктуры мочеточника и реимплантация мочеточника в стенку мочевого пузыря со стентированием вновь образованного уретероцистоанастомоза;

при отсутствии технической возможности для открытого хирургического вмешательства выполняется антеградная баллонная дилятация (баллонная дилятационная уретеротомия) или оптическая уретеротомия со стентированием мочеточника полиуретановым или нитиноловым стентом;

при наличии протяженного (свыше 3 см) стеноза выполняется антеградная баллонная дилатация (баллонная дилатационная уретеротомия) или оптическая уретеротомия со стентированием мочеточника полиуретановым или нитиноловым стентом;

при неэффективности указанных методов выполняется операция Боари или уретероуретероанастомоз с использованием нативного мочеточника по типу «конец в бок» или «конец в конец» с последующей нефрэктомией нативной почки (при наличии остаточного диуреза до трансплантации).

83. К обязательным методам обследования при стенозе артерии почечного трансплантата относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

УЗИ с допплерографией трансплантата.

К дополнительным методам обследования при стенозе артерии почечного трансплантата относятся:

КТА трансплантата;

РРГ, нефросцинтиграфия с фармакологической пробой с каптоприлом;

магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) трансплантата;

черескожная селективная ангиография артерии трансплантата.

Методом лечения стеноза артерии почечного трансплантата является чрескожное эндоваскулярное стентирование артерии трансплантата.

84. К обязательным методам обследования при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в почечный трансплантат относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

бактериологическое исследование мочи;

УЗИ трансплантата и мочевого пузыря;

микционная цистография.

К дополнительным методам обследования при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в почечный трансплантат относятся:

комплексное уродинамическое исследование;

РРГ, нефросцинтиграфия;

КТ трансплантата и мочевого пузыря;

МРТ трансплантата и мочевого пузыря.

Методами лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса в почечный трансплантат являются:

цистоскопия с эндовезикальной антирефлюксной защитой с использованием объемобразующей субстанции;

реимплантация мочеточника трансплантата с применением антирефлюксной методики при неэффективности малоинвазивной терапии.

85. К обязательным методам обследования при тромбозе сосудов почечного трансплантата (артериального и венозного) относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

исследование показателей гемостаза: АЧТВ, фибриногена, ПВ с расчетом МНО;

УЗИ с допплерографией трансплантата.

К дополнительным методам обследования при тромбозе сосудов почечного трансплантата (артериального и венозного) относятся:

КТА почечного трансплантата;

РРГ, нефросцинтиграфия;

МРТ трансплантата;

черескожная селективная ангиография сосудов трансплантата;

определение в крови протеина С и S, антитромбина III;

маркеры АФС;

исследование аллельных вариантов генов фактора Лейдена V (G1691A) методом ПЦР; протромбина II (G20210A).

При тромбозе сосудов почечного трансплантата (артериального и венозного) необходимо хирургическое вмешательство. Ангиографическая тромбэктомия или открытое хирургическое вмешательство могут быть успешно применены в течение первых 12 часов c момента тромбоза. В случае неэффективности показано удаление трансплантата.

86. К обязательным методам обследования при кровотечении в ложе трансплантата почки относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

исследование показателей гемостаза: АЧТВ, фибриногена, ПВ с расчетом МНО;

УЗИ трансплантата и околопочечного пространства;

КТ трансплантата, ОБП и малого таза.

К дополнительным методам обследования при кровотечении в ложе трансплантата почки относятся:

КТА трансплантата, ОБП и малого таза;

МРТ трансплантата, ОБП и малого таза;

черескожная селективная ангиография сосудов трансплантата.

При больших гематомах или при активном кровотечении требуется хирургическое дренирование. После хирургического дренирования рекомендуется проверить состояние пузырно-мочеточникового анастомоза.

87. К обязательным методам обследования при эвентрации относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

УЗИ трансплантата и околопочечного пространства;

КТ трансплантата, ОБП и малого таза.

К дополнительным методам обследования при эвентрации относятся:

КТА трансплантата, ОБП и малого таза;

МРТ трансплантата, ОБП и малого таза.

Методом лечения эвентрации является ушивание раны с тщательной ревизией брюшной полости, антибактериальной и антисептической обработкой, резекцией выпавшего сальника и поврежденных участков кишки. При рецидивирующей эвентрации эффективна установка синтетических эксплантатов.

88. К обязательным методам обследования при послеоперационной вентральной грыже относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

УЗИ трансплантата и околопочечного пространства.

К дополнительным методам обследования при послеоперационной вентральной грыже относятся:

КТ трансплантата;

ОБП и малого таза;

МРТ трансплантата;

ОБП и малого таза.

Методом лечения послеоперационной вентральной грыжи является герниопластика местными тканями или синтетической сеткой.

ГЛАВА 18
МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РЕЦИПИЕНТОМ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

89. Медицинское наблюдение за реципиентом почечного трансплантата в амбулаторных условиях осуществляется в соответствии с алгоритмом медицинского наблюдения пациента с трансплантатом почки в консультативном кабинете в амбулаторных условиях согласно приложению 10.

90. К обязательным методам обследования пациента при плановом визите в консультативный кабинет относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

контроль концентрации такролимуса (циклоспорина) в крови (С0);

определение суточной протеинурии или отношения альбумина к креатинину в утренней пробе мочи не менее 1 раза в первый месяц после Тх, затем – не менее 1 раза в 3 месяца в первые 12 месяцев после Тх, далее – 1 раз в год.

91. К дополнительным методам обследования пациента при плановом визите в консультативный кабинет относятся:

ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы;

маркеры обмена железа: ферритин, процент насыщения трансферрина;

уровень паратгормона в крови;

исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, фибриногена, ПВ с расчетом МНО;

контроль концентрации такролимуса (циклоспорина) в крови через 2 часа после приема (С2);

определение ДНК вирусов ВК, JC методом ПЦР в моче и крови;

HBsAg, анти-HCV;

определение уровня IgG и IgM методом ИФА к токсоплазме, ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типа;

ПЦР к ВЭБ, ВЗВ, ЦМВ, ВПГ 1 и 2 тип;

обнаружение антител к ВИЧ;

серологическое исследование на сифилитическую инфекцию;

бактериологическое исследование мочи;

гликированный Hb;

уровень фолатов, В12 в крови;

уровень анти-HLA антител;

определение ДСА (виртуальный кросс-матч тест) в соответствии с частотой определения ДСА (виртуальный кросс-матч тест), установленной согласно приложению 11;

УЗИ (с допплерографией) трансплантата;

РРГ или нефросцинтиграфия с (без) фармакологическими пробами;

микционная цистография;

КТ трансплантата;

МРТ трансплантата.

92. Иммуносупрессивная терапия осуществляется в соответствии с вариантами иммуносупрессивной терапии в зависимости от иммунологического статуса реципиента согласно приложению 4.

93. Медицинская профилактика осуществляется для предотвращения следующих инфекционных осложнений:

пневмоцистной пневмонии – сульфаметоксазол/триметоприм (таблетки, 400 мг сульфаметоксазола / 80 мг триметоприма) 480 мг в сутки – в течение 6 месяцев;

грибковой инфекции – нистатин (таблетки, 250 тыс. ЕД, 500 тыс. ЕД) по 500000 ЕД 3–4 раза в день внутрь – разжевывать – в течение месяца;

ЦМВ-инфекции – валганцикловир (таблетки, 450 мг) 1–2 таблетки в сутки внутрь с учетом СКФ согласно приложению 7 в течение 3 месяцев в случае, если реципиент серопозитивен (положительный IgG к ЦМВ), в течение 6 месяцев, если реципиент серонегативен (отрицательный IgG к ЦМВ).

94. Для медицинской профилактики тромбообразования назначается ацетилсалициловая кислота (таблетки, 75 мг, 150 мг) 75 мг внутрь 1 раз в сутки не менее 3 месяцев (у пациентов с уровнем тромбоцитов больше 500 x 10⁹/л доза увеличивается до 150 мг).

95. Для медицинской профилактики язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта назначается пантопразол (таблетки, 40 мг) 40 мг 1 раз в сутки или фамотидин (таблетки, 20 мг, 40 мг) 20–40 мг 1 раз сутки внутрь не менее 3 месяцев.

ГЛАВА 19
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

96. К инфекционным осложнениям у реципиентов почечного трансплантата относятся:

инфекция мочевых путей;

ЦМВ-инфекция;

полиомавирусная инфекция.

97. К обязательным методам обследования при инфекции мочевых путей относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

бактериологическое исследование мочи;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, билирубина, печеночных трансаминаз, СРБ;

расчет СКФ.

К дополнительным методам обследования при инфекции мочевых путей относятся:

прокальцитонин;

бактериологическое исследование крови;

бактериологическое исследование мочи на микобактерии туберкулеза;

УЗИ трансплантата;

микционная цистография;

КТ трансплантата;

в/в урография с цистографией;

МРТ трансплантата;

консультация врача-акушера-гинеколога;

консультация врача-уролога.

Методы лечения инфекции мочевых путей зависят от варианта инфекции мочевых путей, степени выраженности интоксикации, сохранности функции трансплантата.

При цистите:

1-я линия терапии: нитрофурантоин (таблетки, 50 мг, 100 мг) 50–100 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 5 дней, или фуразидин (таблетки, 50 мг; капсулы, 25 мг и 50 мг) 50–100 мг 3 раза в сутки, внутрь в течение 5 дней или фосфомицина трометамол (порошок для приготовления раствора для принятия внутрь, 3 г/пакет) 3 г однократно;

альтернативные схемы: цефалоспорины 1–4 поколений, внутрь в течение 3–5 дней, триметоприм/сульфаметоксазол (таблетки, триметоприм 80 мг/сульфаметоксазол 400 мг) 160/800 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней.

При инфекции мочевыводящих путей без установленной локализации:

эмпирическая антибактериальная терапия: цефтриаксон (порошок для приготовления раствора для инфузий, 2 г/флакон) 2–4 г в сутки в/в, или цефотаксим (порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, 0,5 г и 1 г) 1–4 г 3 раза в сутки в/в, или цефепим (порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, 0,5 г и 1 г) 1–2 г 2 раза в сутки в/в, или ципрофлоксацин (раствор для инфузий 0,8 мг/мл и 2 мг/мл) 400 мг 2 раза в сутки в/в, или левофлоксацин (раствор для инфузий 5 мг/мл) 500 мг 1 раз в сутки в/в;

этиотропная антибактериальная терапия проводится по результатам бактериологического исследования мочи суммарно до 14 дней.

При пиелонефрите трансплантата:

эмпирическая антибактериальная терапия: цефтриаксон (порошок для приготовления раствора для инфузий, 2 г/флакон) 2–4 г в сутки в/в, или цефотаксим (порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, 0,5 г и 1 г) 4 г 3 раза в сутки в/в, или цефепим (порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, 0,5 г и 1 г) 1–2 г 2 раза в сутки в/в, или ципрофлоксацин (раствор для инфузий 0,8 мг/мл и 2 мг/мл) 400 мг 2 раза в сутки в/в, или левофлоксацин (раствор для инфузий 5 мг/мл) 500 мг 1 раз в сутки в/в;

этиотропная антибактериальная терапия проводится по результатам бактериологического исследования мочи суммарно до 14 дней;

посиндромная терапия: коррекция электролитных нарушений, синдрома интоксикации.

При осложненном пиелонефрите трансплантата (необструктивном), уросепсисе:

отмена ММФ/микофеноловой кислоты/азатиоприна при тяжелом состоянии, полная отмена иммуносупрессивной терапии при крайне тяжелом состоянии пациента до нормализации биохимических маркеров воспаления и общего состояния пациента;

антибактериальная терапия: цефтриаксон 2–4 г в сутки в/в, или цефотаксим 4 г 3 раза в сутки в/в, или цефепим 2 г 2–3 раза в сутки в/в, или пиперациллин/тазобактам (порошок для приготовления раствора для инфузий, пиперациллин 4 г/тазобактам 0,5 г) 4,5 г 3–4 раза в сутки в/в, или меропенем (порошок для приготовления раствора для в/в введения, 0,5 г, 1 г) 2 г 3 раза в сутки в/в, или цефтазидим/авибактам (порошок для приготовления раствора для инфузий, цефтазидим 2 г/авибактам 0,5 г) 2,5 г 3 раза в сутки в/в или имипенем/циластатин (порошок для приготовления раствора для инфузий, имипенем 0,5 г/циластатин 0,5 г) 1 г 3–4 раза в сутки в/в;

этиотропная антибактериальная терапия проводится по результатам бактериологического исследования крови и мочи суммарно до 21 дня;

посиндромная терапия: коррекция электролитных нарушений, синдрома интоксикации;

при неэффективности проводимой антибактериальной терапии, прогрессирующем ухудшении состояния пациента – трансплантатэктомия.

При осложненном пиелонефрите трансплантата (обструктивном):

восстановление оттока мочи из почечного трансплантата;

катетеризация мочевого пузыря;

стентирование мочеточника трансплантата и (или) нефростомия почечного трансплантата;

эмпирическая антибактериальная терапия: цефтриаксон (порошок для приготовления раствора для инфузий, 2 г/флакон) 2–4 г в сутки в/в, или цефотаксим (порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, 0,5 г и 1 г) 1–4 г 3 раза в сутки в/в, или цефепим (порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, 0,5 г и 1 г) 1–2 г 2 раза в сутки в/в, или ципрофлоксацин (раствор для инфузий 0,8 мг/мл и 2 мг/мл) 400 мг 2 раза в сутки в/в, или левофлоксацин (раствор для инфузий 5 мг/мл) 500 мг 1 раз в сутки в/в;

этиотропная антибактериальная терапия проводится по результатам бактериологического исследования мочи суммарно до 14 дней.

Медицинская профилактика при рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей проводится с учетом результатов бактериологического исследования мочи.

98. К обязательным методам обследования при ЦМВ-инфекции относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, билирубина, печеночных трансаминаз, СРБ;

расчет СКФ;

определение ДНК ЦМВ методом ПЦР в крови.

К дополнительным методам обследования при ЦМВ-инфекции относятся:

определение уровня IgG и IgM методом ИФА к ЦМВ;

УЗИ ОБП;

рентгенография ОГП;

определение ЦМВ при микроскопии или иммуногистохимическом исследовании в биопсийной ткани слизистой ЖКТ;

ФГДС;

КТ ОГП;

КТ ОБП.

Фармакотерапия ЦМВ-инфекции:

ганцикловир (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг) 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки или валганцикловир (таблетки, покрытые оболочкой, 450 мг) 900 мг 2 раза в сутки внутрь, с коррекцией дозы на почечную функцию согласно приложению 7 в течение 2–4 недель до 2-х отрицательных анализов ПЦР ДНК ЦМВ с интервалом в 1 неделю.

99. К обязательным методам обследования при полиомавирусной инфекции относятся:

ОАК;

ОАМ с микроскопией мочи;

определение суточной протеинурии или отношение альбумина к креатинину в утренней пробе мочи;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, билирубина, печеночных трансаминаз, СРБ;

расчет СКФ;

определение ДНК вирусов ВК, JC методом ПЦР в моче (при вирурии выполняется определение ДНК методом ПЦР в крови, при выявлении ВК виремии исследование повторяется 1 раз в 2 недели до исчезновения виремии).

К дополнительным методам обследования при полиомавирусной инфекции относятся:

гистологическое исследование трансплантата;

иммуногистохимическое исследование ткани трансплантата с применением анти-SV-40 антител;

Фармакотерапия полиомавирусной инфекции проводится при виремии более 10000 копий/мл: снижение дозы ММФ/микофеноловой кислоты/азатиоприна на 50 % либо полная отмена, при отсутствии эффекта – конверсия такролимуса на циклоспорин с дальнейшим снижением дозы циклоспорина на 30–50 %.

ГЛАВА 20
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

100. К обязательным методам обследования при вирусном гепатите В (далее – ВГВ) относятся:

определение ДНК ВГВ методом ПЦР в крови;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

определение суточной протеинурии или отношение альбумина к креатинину в утренней пробе мочи;

консультация врача-инфекциониста.

К дополнительным методам обследования при ВГВ относятся:

определение уровня альфа-фетопротеина (далее – АФП);

УЗИ печени с допплерографией сосудов;

гистологическое исследование печени;

гистологическое исследование трансплантата;

КТ ОБП;

ультразвуковая транзиентная эластометрия печени.

Противовирусное (этиотропное) лечение реципиентов почечного трансплантата с ВГВ осуществляется в соответствии с клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами В и С», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 марта 2019 г. № 19.

101. К обязательным методам обследования при вирусном гепатите С (далее – ВГС) относятся:

определение РНК ВГС методом ПЦР в крови;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, магния, СРБ;

расчет СКФ;

ОАК;

ОАМ с микроскопией осадка;

определение суточной протеинурии или отношение альбумина к креатинину в утренней пробе мочи;

консультация врача-инфекциониста.

К дополнительным методам обследования при ВГС относятся:

генотипирование ВГС;

определение уровня АФП;

УЗИ печени с допплерографией сосудов;

гистологическое исследование печени;

гистологическое исследование трансплантата;

КТ ОБП;

ультразвуковая транзиентная эластометрия печени.

Противовирусное (этиотропное) лечение реципиентов почечного трансплантата с ВГС осуществляется в соответствии с клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами В и С». Через 1 неделю после инициации лечения и не менее 1 раза в месяц на период проведения этиотропного лечения реципиентом почечного трансплантата выполняются плановые визиты в консультативный кабинет с контролем лабораторных показателей, указанных в пункте 90 настоящего клинического протокола.

Предпочтение отдается дотрансплантационной эрадикации вируса.

ГЛАВА 21
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК И ДЛИТЕЛЬНЫМ ПРИЕМОМ ИММУНОДЕПРЕССАНТОВ

102. К осложнениям, связанным с хронической болезнью почек и длительным приемом иммунодепрессантов, возникающим у реципиентов почечного трансплантата, относятся:

артериальная гипертензия;

посттрансплантационный сахарный диабет;

гиперурикемия;

минерально-костные нарушения;

ренальная анемия;

онкологические и лимфопролиферативные заболевания после Тх.

103. К обязательным методам обследования при артериальной гипертензии относятся:

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, СРБ;

расчет СКФ;

определение суточной протеинурии или отношение альбумина к креатинину в утренней пробе мочи;

УЗИ с допплерографией трансплантата.

К дополнительным методам обследования при артериальной гипертензии относятся:

РРГ, нефросцинтиграфия с фармакологической пробой с каптоприлом;

КТА трансплантата;

ангиография сосудов трансплантата;

контроль концентрации такролимуса (циклоспорина) в крови (С0);

консультация врача-кардиолога.

Лечение реципиентов почечного трансплантата с артериальной гипертензией гипотензивными ЛП осуществляется в соответствии с клиническим протоколом диагностики и лечения болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 6 июня 2017 г. № 59 (группами выбора являются дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, ЛП центрального действия, альфа-адреноблокаторы).

Целью лечения является достижение целевых показателей АД <130/80 мм рт. ст.

104. К обязательным методам обследования при посттрансплантационном сахарном диабете относятся:

определение уровня гликемии натощак;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, СРБ;

определение суточной протеинурии или отношение альбумина к креатинину в утренней пробе мочи;

консультация врача-эндокринолога.

К дополнительным методам обследования при посттрансплантационном сахарном диабете относятся:

определение уровня гликированного Hb;

контроль концентрации такролимуса (циклоспорина) в крови (С0).

Лечение назначается реципиенту почечного трансплантата врачом-эндокринологом. При трудно купируемой гипергликемии – снижение дозы глюкокортикоидов до минимальной поддерживающей за 3 месяца. При отсутствии эффекта от снижения (отмены) дозы глюкокортикоидов рассматривается конверсия с такролимуса на циклоспорин.

105. К обязательным методам обследования при гиперурикемии относятся:

определение уровня мочевой кислоты;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, СРБ.

Фармакотерапия:

аллопуринол (таблетки, 100 мг, 150 мг, 200 мг) 100–200 мг 1 раз в сутки внутрь или фебуксостат (таблетки 80 мг, 120 мг) 80–120 мг 1 раз в сутки внутрь. При совместном приеме аллопуринола и азатиоприна необходимо снижение дозы последнего на 50 %.

106. Рекомендуемые целевые значения лабораторных показателей минерального-костного обмена у реципиентов почечного трансплантата с учетом его функции не должны превышать нормальных значений согласно приложению 12.

К обязательным методам обследования при минерально-костных нарушениях относятся:

определение уровня паратиреоидного гормона (далее – ПТГ) – через 6 и 12 месяцев после Тх, далее измерение проводится 1 раз в год реципиентам с уровнем ПТГ, не соответствующим функции почечного трансплантата, и (или) с СКФ <60 мл/мин.;

определение уровня кальция и фосфора – 1 раз в 3 месяца;

определение активности ЩФ – 1 раз в год.

К дополнительным методам обследования при минерально-костных нарушениях относятся:

рентгеновская абсорбционная денситометрия с целью определения минеральной плотности костной ткани;

УЗИ паращитовидных желез;

сцинтиграфия паращитовидных желез с радиофармацевтическим ЛП на основе Tc-99m;

консультация врача-эндокринолога.

При минерально-костных нарушениях осуществляется медикаментозная коррекция дефицита витамина Д (<30 нг/мл) – эргокальциферол (раствор масляный для внутреннего применения)/холекальциферол (капли для приема внутрь) 2000–3000 МЕ в сутки под контролем уровня витамина Д в крови.

Медицинскими показаниями для хирургического лечения минерально-костных нарушений являются:

неэффективная медикаментозная терапия, ПТГ >1000 пг/мл;

некорригируемая гиперкальциемия с (без) кальцификатами в почечном трансплантате при стойко повышенном уровнем ПТГ.

107. Ренальная анемия – снижение уровня Hb у мужчин ниже 130 г/л, у женщин детородного возраста и лиц старше 70 лет – ниже 120 г/л.

К обязательным методам обследования при ренальной анемии относятся:

ОАК;

ОАМ;

определение маркеров обмена железа: ферритин, процент насыщения трансферрина – не менее 1 раза в 3 месяца (целевые уровни показателей обмена железа у реципиентов почечного трансплантата установлены согласно приложению 13);

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, СРБ.

К дополнительным методам обследования при ренальной анемии относятся:

контроль концентрации такролимуса (циклоспорина) в крови (С0);

гаптоглобин, ЛДГ, шистоциты;

определение уровня витамина В12, фолиевой кислоты;

диагностика в соответствии с клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54.

При лечении ренальной анемии используются следующие методы:

пероральные ЛП железа применяются в дозах, обеспечивающих поступление элементарного железа в количестве не более 200 мг/сутки, разделенных на 2–3 приема до достижения целевых значений; при парентеральном пути введения доза используемого ЛП железа составляет 50–1000 мг элементарного железа в/в в течение 1–4 недель до достижения целевых значений сывороточного ферритина;

лечение эритропоэзстимулирующими ЛП рекомендуется начинать не ранее, чем через 3 месяца после Тх, у пациентов с целевым уровнем ферритина, процента насыщения трансферрина и уровнем Hb ниже 100 г/л;

при необходимости гемотрансфузии у реципиентов почечного трансплантата используется эритроцитсодержащие среды с наименьшей антигенной нагрузкой: обедненная лейкоцитами эритроцитная масса, отмытые эритроциты.

108. При онкологических и лимфопролиферативных заболеваниях после Тх:

лечение онкологического заболевания, возникшего de novo проводится врачом-онкологом;

решение о редукции иммуносупрессивных ЛП принимается в зависимости от индивидуальных особенностей пациента в каждом конкретном случае;

лечение лимфопролиферативных заболеваний осуществляется врачом-онкологом. При этом показано уменьшение дозы иммуносупрессивных ЛП.

ГЛАВА 22
ВОЗВРАТ ИЛИ ВОЗНИКНОВЕНИЕ DE NOVO ГЛОМЕРУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

109. К обязательным методам обследования при гломерулярных заболеваниях почечного трансплантата относятся:

ОАМ;

определение суточной протеинурии или отношения альбумина к креатинину в утренней пробе мочи;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз, глюкозы, кальция, калия, натрия, хлора, СРБ;

гистологическое исследование трансплантата.

110. К дополнительным методам обследования при гломерулярных заболеваниях почечного трансплантата относятся:

определение белков системы комплемента С3 и С4 в крови;

определение гаптоглобина, ЛДГ, шистоциты;

определение антител к рецептору фосфолипазы А2;

определение маркеров аутоиммунных заболеваний: АНА, анти-дсДНК, АНЦА, анти-МПО, анти-ПР-3, анти-ГБМ;

определение HBsAg, анти-HCV;

консультация врача-гематолога;

консультация врача-ревматолога.

111. Методами лечения гломерулярных заболеваний почечного трансплантата являются:

фокально-сегментарный гломерулосклероз – плазмаобмен с объемом замещающей плазмы 1–1,5 ОЦК не менее 9 процедур в режиме первые 3 ежедневно, затем 3 раза в неделю в течение 2 недель;

мембранозная нефропатия – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (далее – иАПФ) или блокаторы рецептора ангиотензина II (далее – БРА) в максимально переносимых дозах;

иммуноглобулин А нефропатия при протеинурии >0,5 г/сутки – использование иАПФ или БРА в максимально переносимой дозе с целевыми цифрами систолического АД не выше 120 мм рт.ст.;

аГУС – экулизумаб (концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл) 900 мг в/в кап. 1 раз в неделю в течение 4 недель, затем – 1200 мг в/в кап. через неделю после завершения курса индукции (5-я неделя терапии), далее – 1200 мг в/в кап. каждые 2 недели. Длительность лечения зависит от индивидуального ответа пациента на терапию, динамики клинических и лабораторных показателей. Перед применением экулизумаба проводится вакцинация против менингококковой, пневмококковой и гемофильной инфекции типа b либо, при необходимости срочного начала лечения, медицинская профилактика антибактериальными ЛП, проникающими через гематоэнцефалический барьер. В случае невозможности применения экулизумаба показано проведение плазмафереза (с заменой 1–1,5 объемов плазмы за каждый сеанс) первые 5 дней – ежедневно, далее 5 раз в неделю – 2 недели, далее через день 3 раза в неделю – 2 недели, затем частота зависит от клинико-лабораторного ответа.

ГЛАВА 23
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

112. Идеальным временем для беременности является второй и более год после выполненной Тх почки при стабильной функции трансплантата, постоянной иммуносупрессивной терапии, а также при отсутствии признаков отторжения трансплантата, артериальной гипертензии и протеинурии.

113. При планировании и во время беременности реципиента почечного трансплантата осуществляется коррекция иммуносупрессивной терапии:

отмена ММФ/микофеноловой кислоты и m-TOR-ингибиторов (эверолимус) на этапе планирования беременности или при установлении беременности с переводом на азатиоприн (таблетки, 50 мг) в дозе до 2 мг/кг/сут.;

уровень концентрации такролимуса (циклоспорина) на всем сроке беременности должен соответствовать целевым значениям, установленным в соответствии с вариантами иммуносупрессивной терапии в зависимости от иммунологического статуса реципиента согласно приложению 4.

114. К обязательным методам обследования реципиента почечного трансплантата во время беременности относятся:

медицинское наблюдение врача-акушера-гинеколога;

ОАК 1 раз в месяц в I и II триместре, 2 раза в месяц в III триместре;

ОАМ с микроскопией осадка 1 раз в месяц в I и II триместре, 2 раза в месяц в III триместре;

биохимическое исследование крови: уровень общего белка, билирубина, холестерина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, альбумина, глюкозы, калия, натрия, хлора, кальция, магния 1 раз в месяц в I и II триместре, 2 раза в месяц в III триместре;

проведение пробы Реберга-Тареева 1 раз в триместр;

контроль концентрации такролимуса (циклоспорина) в крови (С0) 1 раз в месяц в I и II триместре, 2 раза в месяц в III триместре;

определение суточной протеинурии 1 раз в триместр;

бактериологическое исследование мочи 1 раз в месяц в I и II триместре, 2 раза в месяц в III триместре;

УЗИ с допплерографией трансплантата – при первом визите, далее – 1 раз в месяц в III триместре.

115. К дополнительным методам обследования реципиента почечного трансплантата во время беременности относятся:

исследование показателей гемостаза: АЧТВ, фибриногена, ПВ с расчетом МНО;

консультация врача-уролога.

ГЛАВА 24
УТРАТА ФУНКЦИИ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

116. При стойком снижении функции почечного трансплантата – СКФ ниже 20 мл/мин., определенной дважды с интервалом не менее 3 месяцев показано обследование пациента для повторной Тх и (или) подготовка к началу диализотерапии.

117. У реципиентов с наличием почечного трансплантата, начинающих диализ, показана редукция иммуносупрессии:

полная отмена ММФ/микофеноловой кислоты/азатиоприна;

снижение дозы ингибиторов кальцинейрина на 25 % еженедельно до полной отмены;

глюкокортикоиды отменяются после ингибиторов кальцинейрина по 1 мг в месяц до полной отмены.

118. Медицинскими показаниями к трансплантэктомии являются:

первично не функционирующий трансплантат;

сверхострое отторжение;

утрата функции трансплантата в течение первого года;

артериальный и венозный тромбоз;

развитие острого отторжения трансплантата на фоне редукции иммуносупрессии;

рецидивирующие инфекции мочевых путей;

протеинурия нефротического уровня, резистентная к проводимой патогенетической терапии.

Сроки ожидания от развития ремиссии онкологического заболевания до Тх¹

______________________________

¹ В случаях, не указанных в настоящей таблице, решение о возможности Тх, сроках ожидания принимается совместно с врачом-онкологом.

Алгоритм десенсибилизирующего лечения реципиентов, ожидающих трансплантацию почки

Алгоритм медицинской профилактики экулизумабом возврата аГУС в почечный трансплантат в зависимости от факторов риска

Варианты иммуносупрессивной терапии в зависимости от иммунологического статуса реципиента

______________________________

² По решению врачебного консилиума возможна индивидуализация схемы иммуносупрессивной базисной терапии в случае наличия медицинских противопоказаний или нежелательных реакций на ЛП. Иммуносупрессивные ЛП относятся к ЛП с узким терапевтическим индексом. Переключение между различными лекарственными формами и ЛП в рамках одного международного непатентованного наименования (или одной фармакотерапевтической группы – при необходимости) на «воспроизведенный ЛП (генерик)» или «гибридный ЛП» или «биоаналогичный ЛП (биоаналог, биоподобный ЛП, биосимиляр)» может быть инициировано только врачом-трансплантологом по медицинским показаниям с учетом подтвержденной фармацевтической (доза, лекарственная форма) и фармакокинетической эквивалентности (биоэквивалентности) оригинальному ЛП.

Медицинская профилактика тромботических осложнений у реципиентов почечного трансплантата

ЛП, применяемые при гипертоническом кризе у реципиентов трансплантата почки

______________________________

³ Может применяться не ранее чем через 3 месяца после Tx.

Рекомендуемые дозы ганцикловира, валганцикловира и валацикловира с учетом состояния почечной функции, оцененной по СКФ

ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских показаний для проведения биопсии трансплантата почки

1. Морфологическая оценка пересаживаемого органа непосредственно до выполнения Тх с целью определения последующего прогноза его функции.

2. Отсроченная функция почечного Тх на 5–7 сутки после Тх.

3. Диагностика субклинического отторжения через 3–4 месяца и (или) 1 год после Тх.

4. Повышение уровня креатинина более чем на 25 % от минимального уровня креатинина крови после выполненной Тх без видимых объективных причин.

5. Стойкий изолированный мочевой синдром, нефротический синдром или нефритический синдром.

Варианты лечения отторжения почечного трансплантата

Алгоритм медицинского наблюдения пациента с трансплантатом почки в консультативном кабинете в амбулаторных условиях

Частота определения ДСА (виртуальный кросс-матч тест)

Рекомендуемые целевые значения лабораторных показателей минерального-костного обмена у реципиентов почечного трансплантата с учетом его функции

Целевые уровни показателей обмена железа у реципиентов почечного трансплантата

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Трансплантация сердца (взрослое население)»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи до, во время и после трансплантации сердца (далее – ТС) пациентам в возрасте старше 18 лет.

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для государственных организаций здравоохранения.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 4 марта 1997 г. № 28-З «О трансплантации органов и тканей человека», а также следующий термин и его определение:

реципиент для ТС – пациент с терминальной стадией сердечной недостаточности (далее – СН) при неэффективности оптимально подобранной медикаментозной терапии или методов механической поддержки кровообращения, а также невозможности проведения альтернативных методов хирургического лечения СН, но обладающий потенциалом для достижения ремиссии заболевания и возобновления нормальной активной жизни после ТС.

4. Подготовка к ТС, хирургическое вмешательство, послеоперационное стационарное ведение и медицинское наблюдение в амбулаторных условиях в отдаленном сроке после ТС осуществляются врачами-специалистами государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Министерства здравоохранения Республики Беларусь (далее – РНПЦ «Кардиология»).

ГЛАВА 2
ВЫБОР И ПОДГОТОВКА РЕЦИПИЕНТА

5. Критериями включения пациента в лист ожидания ТС являются:

5.1. наличие хронической СН и неблагоприятных факторов однолетней выживаемости без ТС менее 50 %:

функция выброса левого желудочка сердца менее 20 %;

давление заклинивания в легочной артерии более 25 мм.рт.ст.;

снижение максимального потребления кислорода менее 10 мл/кг/мин. на фоне максимальной медикаментозной поддержки;

концентрация натрия сыворотки крови менее 135 ммоль/л;

В-тип натрийуретического пептида более 400 пг/мл или N-концевой натрийуретический пептид более 2000 пг/мл;

прогрессирование сердечной кахексии;

ретрансплантация, обусловленная выраженной дисфункцией трансплантата;

5.2. конечная стадия СН (II Б-III стадии по классификации Василенко-Стражеско) с выраженным ограничением физической активности (III-IV функциональный класс (далее – ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (далее – NYHA) при неэффективности оптимально подобранной медикаментозной терапии или методов механической поддержки кровообращения, а также невозможности проведения иных методов хирургического вмешательства;

5.3. рефрактерная стенокардия и признаки тяжелой ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца, которые значительно ограничивают повседневную деятельность при невозможности проведения реваскуляризации методами коронарного шунтирования или чрескожной ангиопластики коронарных артерий;

5.4. рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозной терапии, а также к электрофизиологическим методам лечения (катетерная аблация и (или) имплантация кардиовертера-дефибриллятора).

6. Критериями исключения пациента из листа ожидания ТС являются:

6.1. абсолютные:

возраст более 80 лет при наличии сопутствующих заболеваний, повышающих периоперационный риск и ограничивающих отдаленный прогноз;

легочная гипертензия с транспульмональным градиентом более 20 мм.рт.ст. или легочно-сосудистым сопротивлением более 5 единиц Вуда, рефрактерная к медикаментозной терапии (милринон, оксид азота, силденафил, бозентан) и (или) механической поддержке кровообращения;

сахарный диабет с повреждением органов-мишеней (наличие нефропатии, требующей заместительной почечной терапии; осложненной пролиферативной ретинопатии; синдрома диабетической стопы с наличием трофических язв и остеоартропатий);

онкологические заболевания с неблагоприятным прогнозом жизни в течение 5 лет (IV клиническая группа);

аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит в конечной стадии или системный амилоидоз);

острые инфекционные заболевания (сепсис, туберкулез, лихорадка неясной этиологии, острые формы гепатитов В, С и иные), за исключением инфекционных осложнений, связанных с устройствами механической поддержки кровообращения;

острые нарушения мозгового кровообращения (в течение 30 дней до предполагаемого хирургического вмешательства);

инвалидизация пациентов вследствие нарушений мозгового кровообращения по шкале Рэнкина 4 степени (выраженное нарушение жизнедеятельности: неспособность ходить без посторонней помощи, неспособность справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи) и 5 степени (выраженное нарушение жизнедеятельности: пациент прикован к постели, наличие недержания мочи и кала, необходимость постоянной помощи и присмотра персонала);

заболевания центральной и периферической нервной системы, сопровождающиеся выраженным и стойким неврологическим дефицитом с выраженными нарушениями когнитивной и стато-локомоторной функции;

перенесенная инфаркт-пневмония в последние 6–8 недель;

хроническая болезнь почек 4–5 стадии со скоростью клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин./1,73 м², требующая заместительной почечной терапии;

острая печеночная недостаточность, терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени с прогрессированием в цирроз печени и нарушением синтетической функции печени;

нарушение жирового обмена с индексом массы тела более 40 кг/м²;

первичные заболевания легких с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания с объемом форсированного выдоха за первую секунду (далее – ОФВ1) менее 1 л/мин.;

гемодинамически значимый атеросклероз брахиоцефальных и периферических артерий, сопровождающийся ишемией органов и тканей при невозможности хирургического и эндоваскулярного вмешательства;

кахексия. Критериями диагноза кахексии являются: документированное снижение массы тела более чем на 7,5–10 % от исходной; низкая масса тела (менее 70 % от идеальной) или индекс массы тела менее 16–17 кг/м² с наличием дополнительно 3 из 5 клинических признаков (снижение мышечной силы, слабость, анорексия, астеническое телосложение, лабораторные показатели (высокие уровни С-реактивного белка (далее – СРБ), анемия, гипоальбуминемия);

наследственные и приобретенные нарушения гемостаза;

язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;

инфицированность вирусом иммунодефицита человека (далее – ВИЧ);

неблагоприятный социальный статус;

психические расстройства (заболевания), при которых пациент не в состоянии контролировать свои эмоции, влечения и поведение;

психические расстройства (заболевания), связанные с употреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов;

активное курение либо отказ от курения составляет менее 6 месяцев;

6.2. относительные:

возраст более 70 лет при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития нежелательных событий в периоперационном периоде;

сахарный диабет (далее – СД) в стадии декомпенсации (гликированный гемоглобин более 9 %) до достижения субкомпенсации (гликированный гемоглобин менее 7,5 %);

нарушение жирового обмена с индексом массы тела 30–40 кг/м²;

хронические заболевания легких с нарушениями функции внешнего дыхания с ОФВ1 менее 40 %;

онкологические заболевания в стадии ремиссии (более 5 лет) с благоприятным прогнозом жизни;

хроническая ВИЧ-инфекция при условии наличия антител к ВИЧ в крови в случае отсутствия оппортунистических инфекций (в течение более 1 месяца), получающих комбинированную этиотропную противовирусную терапию (в течение более 3 месяцев), при отсутствии определяемой в крови РНК ВИЧ (в течение более 3 месяцев) и при отсутствии лимфопении (содержание в крови CD4-положительных клеток более 200 клеток/мкл в течение более 3 месяцев);

хроническая неактивная и разрешившаяся инфекция вируса гепатита В и С после проведения биопсии печени для исключения цирроза печени.

Окончательное решение о выборе метода лечения терминальной СН (медикаментозная терапия, включение в лист ожидания ТС, имплантация устройств механической поддержки кровообращения, интервенционные методы коррекции СН) принимается междисциплинарным врачебным консилиумом врачей-специалистов РНПЦ «Кардиология».

7. Распределение донорских органов основано на статусе приоритета реципиента: I A, I B, II.

Для отнесения пациента к статусу I A используются следующие критерии:

необходимость механической поддержки кровообращения с одним или большим количеством устройств вспомогательного кровообращения (полное искусственное сердце; лево- или правожелудочковый обход в течение менее 30 дней; внутриаортальная баллонная контрпульсация; экстракорпоральная мембранная оксигенация);

механическая поддержка кровообращения более 30 дней с существенными, связанными с устройством осложнениями;

искусственная вентиляция легких;

необходимость в непрерывной терапии высокими дозами инотропных лекарственных препаратов с постоянным контролем давления наполнения левого желудочка;

продолжительность жизни без пересадки менее 7 дней.

Для отнесения пациента к статусу I B используются следующие критерии:

необходимость в инотропной поддержке и (или) использовании одного из устройств вспомогательного кровообращения (использование обхода левого и (или) правого желудочка более 30 дней;

непрерывная инфузионная терапия инотропными лекарственными препаратами).

К статусу II относятся иные пациенты в листе ожидания, которые не соответствуют статусу I B или I A.

8. При отборе пациента для ТС учитывается статус приоритета реципиента (I A, I B или II), иммунологическая совместимость, продолжительность пребывания в листе ожидания, вес и рост, информация о перенесенных хирургических вмешательствах (включая системы механической поддержки кровообращения), инфекционный статус.

9. Критериями выбора «первоочередного» реципиента являются:

реципиент в статусе I А;

необходимость в комбинированной трансплантации 2-х и более органов;

ретрансплантация в случае острой реакции отторжения и дисфункции трансплантата.

При отказе реципиента от ТС в момент ее возможного выполнения, пациент переносится в конец листа ожидания.

10. Первичное обследование реципиента включает:

10.1. сбор жалоб и анамнеза, включая хирургический и трансфузионный анамнез (при возможности – количество трансфузий, дату переливания, вид препаратов крови), акушерский и аллергологический анамнез;

10.2. инструментально-диагностическое обследование:

электрокардиография (далее – ЭКГ), в том числе и суточное мониторирование ЭКГ;

эхокардиография (далее – ЭхоКГ) с оценкой размеров правых отделов сердца и расчетного индекса Вуда;

катетеризация правых отделов с проведением тонометрии (оценка показателей центральной гемодинамики (далее – ЦГД) с определением давления в легочной артерии, сопротивления легочного сосудистого русла и транспульмонального градиента) рекомендована всем потенциальным реципиентам с учетом соотношения риск-польза и конкретной клинической ситуации;

рентгенография органов грудной полости и (или) компьютерная томография (далее – КТ) органов грудной полости без контрастного усиления (при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии – с контрастным усилением);

спировелоэргометрия;

ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) брахиоцефальных артерий и артерий подвздошно-бедренного сегмента;

УЗИ артерий и вен нижних конечностей (по медицинским показаниям);

коронароангиография (по медицинским показаниям);

исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) (по медицинским показаниям);

магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) сердца и (или) эндомиокардиальная биопсия у пациентов с неишемическим генезом кардиомиопатии;

фиброгастродуоденоскопия;

фиброколоноскопия и бронхоскопия (по медицинским показаниям);

УЗИ органов брюшной полости;

УЗИ щитовидной железы;

УЗИ предстательной железы (по медицинским показаниям);

МРТ головного мозга с сосудистой программой (для исключения наличия аневризм и артериовенозных мальформаций при геморрагическом инсульте в анамнезе);

электроэнцефалограмма головного мозга (при наличии судорожных эпизодов в анамнезе);

сцинтиграфия печени и (или) эластометрия печени и (или) КТ органов брюшной полости без (с) контрастным усилением (по медицинским показаниям);

тест 6-минутной ходьбы;

антропометрические данные (вес и рост);

10.3. лабораторное обследование:

определение группы крови по системам АВ0 и резус-фактора;

общий анализ крови;

общий анализ мочи и (или) анализ мочи по Нечипоренко;

анализ газов крови и ее кислотно-щелочного состояния;

биохимическое исследование крови: определение концентрации натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина (по медицинским показаниям), общего билирубина, прямого (конъюгированного, связанного) билирубина, гамма-глютамилтранспептидазы (далее – ГГТП), щелочной фосфатазы, амилазы, мочевой кислоты, общих иммуноглобулинов (IgA, IgM и IgG), определение активности лактатдегидрогеназы (далее – ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), а также по медицинским показаниям – цистатин С и нейтрофильный липокалин (далее – NGAL);

определение уровня мозгового натрийуретического пептида (далее – BNP или NT-proBNP);

определение уровня сывороточного железа, ферритина, трансферрина, латентной (ненасыщенной) железосвязывающей способности сыворотки крови, фолиевой кислоты, витамина В12 – при анемическом синдроме;

определение маркеров сердечного повреждения: общей креатинфосфокиназы (далее – КФК), миокардиальной фракции общей КФК (далее – КФК-МВ), миоглобина, высокочувствительного тропонина I (по медицинским показаниям);

определение белков «острой» фазы и маркеров воспаления: СРБ, фактор комплемента С3, фактор комплемента С4, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор, прокальцитонин, пресепсин (по медицинским показаниям);

определение липидного спектра крови: общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности (далее – ХЛВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (далее – ХЛНП), триглицериды, коэффициент атерогенности;

определение концентрации гормонов щитовидной железы: тиреотропного гормона (далее – ТТГ), свободного тироксина (далее – свободный Т₄), свободного трийодтиронина; антител к тиреоидной пероксидазе (далее – антитела к ТПО), антител к рецепторам тиреотропного гормона (при наличии тиреотоксикоза);

суточный профиль глюкозы крови и исследование уровня гликированного гемоглобина с выполнением глюкозотолерантного теста (при уровне гликированного гемоглобина более 5,7 %);

определение антител класса IgG к глутаматдекарбоксилазе (анти-GAD) (при наличии нарушений толерантности к глюкозе у лиц до 35 лет для исключения СД I типа);

исследование показателей гемостаза: определение активированного частичного тромбопластинового времени (далее – АЧТВ), тромбинового времени (далее – ТВ), протромбинового времени (далее – ПТВ) с расчетом международного нормализованного отношения (далее – МНО), уровня фибриногена;

определение уровня антитромбина III и Д-димеров, концентрации протеина С и протеина S (по медицинским показаниям);

исследование плазменных факторов (фактор II, фактор V и другие) (по медицинским показаниям);

исследование агрегации тромбоцитов (по медицинским показаниям);

тромбоэластография (по медицинским показаниям);

исследование фильтрационной функции почек: проведение пробы Реберга-Тареева (клиренс по эндогенному креатинину) и оценка скорости клубочковой фильтрации по креатинину (далее – СКФ);

реакция деструкции тучных клеток, реакция торможения миграции лейкоцитов и определение специфических IgE (при наличии лекарственной аллергии в анамнезе);

диагностика аутоиммунных заболеваний (по медицинским показаниям);

определение антител IgG к растворимой форме антигена клеток печени (Anti-SLA) с целью диагностики аутоиммунного гепатита и антимитохондриальных антител для исключения первичного билиарного цирроза печени (по медицинским показаниям);

диагностика антифосфолипидного синдрома (антитела IgG и IgM к бета-2-гликопротеину I, антитела IgG и IgM к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, антитела IgG и IgM к фосфатидилсерину) (по медицинским показаниям);

онкомаркеры (простатспецифический антиген и иные по медицинским показаниям);

анализ кала на скрытую кровь (по медицинским показаниям);

10.4. бактериологическое обследование:

мазок из ротоглотки и носа для бактериологического исследования флоры, а в случае выделения золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) с обязательным определением чувствительности к оксациллину и (или) цефокситину (определение метициллинрезистентности) с целью определения необходимости ее санации;

мазок на патогенную кишечную флору из прямой кишки трехкратно;

бактериологическое исследование мочи;

бактериологическое исследование мокроты (по медицинским показаниям);

10.5. скрининг инфекционных заболеваний (иммуноферментным методом (далее – ИФА) или методом полимеразной цепной реакции (далее – ПЦР):

экспресс-ПЦР на носительство штаммов метициллинрезистентного золотистого стафилококка (далее – MRSA);

экспресс-ПЦР на носительство генов резистентности к карбапенемам;

серодиагностика методом ИФА цитомегаловирусной инфекции (далее – ЦМВ) – IgM, IgG;

серодиагностика методом ИФА Эпштейн-Барр-вирусной инфекции (далее – ВЭБ-инфекция) – IgM, IgG;

серодиагностика методом ИФА инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (далее – ВПГ) 1, 2 и 6 типов – IgM, IgG;

серодиагностика методом ИФА возбудителей токсоплазмоза – IgM, IgG;

в случае выявления IgM (ЦМВ, ВЭБ-инфекция, ВПГ, токсоплазмоз) проводится диагностика инфекций методом ПЦР с последующей консультацией врача-инфекциониста с целью определения необходимости проведения соответствующей этиотропной терапии;

серодиагностика сифилиса методом ИФА;

качественная серодиагностика ВИЧ-инфекции;

серодиагностика парентеральных вирусных гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV) методом ИФА. При положительном результате определения HBsAg дополнительно методом ИФА исследуются HBcoreAg, anti-HBsAg, методом ПЦР – ДНК вируса гепатита В. При положительном результате определения anti-HCV дополнительно методом ПЦР определяется РНК вирусного гепатита С. Проводится консультация врача-инфекциониста с целью определения необходимости проведения этиотропной терапии и определения медицинских противопоказаний к проведению хирургического вмешательства;

анализ мокроты и (или) мочи методом ПЦР на наличие возбудителя туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) (по медицинским показаниям);

серодиагностика аспергиллеза – определение антигена галактоманнана в сыворотке крови, в бронхоальвеолярном лаваже методом ИФА (по медицинским показаниям);

этиотропная диагностика острого миокардита (качественное определение РНК вируса гриппа А и B, энтеровируса, антитела класса IgG к аденовирусу, ДНК в сыворотке крови парвовируса В19 (по медицинским показаниям);

10.6. иммунологические методы исследования в предтрансплантационном скрининге реципиентов и потенциальных доноров:

определение антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA-тканевое типирование) I класса (HLA-A, B) и II класса;

непосредственно перед ТС проведение прямого перекрестного теста с донорскими лимфоцитами (кросс-матч тест) для оценки иммунологической совместимости между донором и реципиентом. Если антидонорские антитела не обнаружены – кросс-матч тест отрицательный. При совпадении специфичностей HLA-антител с антигенами донора – кросс-матч тест положительный;

определение предсуществующих HLA-антител реципиента (антител к антигенам системы главного комплекса гистосовместимости) проводится при получении повторного положительного кросс-матч теста;

10.7. методы оценки психо-социального статуса:

клиническое интервью врача-психиатра-нарколога;

оценка эмоционально-аффективной сферы: шкала самооценки депрессии Цунга; индекс хорошего самочувствия; шкала тревожности Спилберга-Ханина; шкала безнадежности Бека; модифицированная шкала оценки риска суицида; тест-опросник для выявления проблемного употребления алкоголя; краткий общий опросник оценки статуса здоровья;

оценка когнитивной сферы: Монреальская шкала оценки когнитивных функций;

оценка личностных характеристик: личностный опросник «Мини-мульт»; тест для оценки приверженности к лечению;

10.8. консультации врачей-специалистов:

врача-стоматолога-терапевта с санацией очагов кариеса;

врача-акушера-гинеколога для женщин;

врача-уролога для мужчин (по медицинским показаниям);

врача-инфекциониста (по медицинским показаниям);

врача-психиатра и (или) врача-психотерапевта (по медицинским показаниям);

врача-невролога (по медицинским показаниям);

врача-нефролога (по медицинским показаниям);

врача-гастроэнтеролога (по медицинским показаниям);

врача-эндокринолога (по медицинским показаниям);

врача-гематолога (по медицинским показаниям);

врача-пульмонолога (по медицинским показаниям).

11. Периодичность выполнения исследований пациентам статуса II в период ожидания ТС:

11.1. измерение уровня BNP или NT-proBNP проводится каждые 3 месяца;

11.2. спировелоэргометрия:

выполняется каждые 6 месяцев при значительных изменениях в лечебном процессе (коррекция базовой терапии хронической СН (далее – ХСН), нарушений ритма сердца, снижение комплаентности, достижение компенсации сопутствующих хронических заболеваний);

пациент переносится в конец листа ожидания при длительном сохранении показателя максимального потребления кислорода более 14 мл/кг/мин.;

11.3. катетеризация правых отделов сердца с проведением тонометрии:

выполняется всем потенциальным реципиентам при включении в лист ожидания ТС, учитывая наличие абсолютных и относительных медицинских противопоказаний к выполнению данной манипуляции, а также соотношения риск-польза;

наличие признаков легочной гипертензии по результатам тонометрии правых отделов (систолическое давление в легочной артерии 50 и более мм.рт.ст., индекс легочного сопротивления 3 и более единиц Вуда, транспульмональный градиент 15 и более мм.рт.ст.) требует проведения теста с одним из вазодилататоров (милринон, ингаляционно оксид азота, нитропруссид натрия, простациклин и простагландины) с целью оценки реверсивности легочной гипертензии;

перед использованием вазодилататаров оценивается соотношение риск-польза и строго соблюдаются требования по режиму их дозирования и применения для снижения вероятности развития побочных реакций и токсических эффектов. Схемы проведения теста с вазодилататорами: милринон (раствор для инфузий, 1 мг/мл по 10 мл) (предпочтителен) – внутривенно болюсом в течение 15 минут в дозе 75 мкг/кг (0,075 мг/кг) массы тела пациента с последующей инфузией в дозе 0,5–0,75 мкг/кг/мин. продолжительностью до 120 минут; нитропруссид натрия (лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий, 30 мг) – внутривенно в дозе 0,5–1,5 мкг/кг/мин. на протяжении до 10 минут; синтетический аналог простациклина – илопрост (раствор для ингаляций, 10 мкг/мл 1 мл) – ингаляционно 2,5–5 мкг до 3–6 минут; илопрост (концентрат для приготовления раствора для инфузий, 20 мкг/мл по 1 мл) – внутривенно в дозе 0,5–2,0 нг/кг/мин. 30–60 минут; оксид азота (20-литровый баллон с ингаляционной смесью 1000 частей на миллион (ppm) NO+N2) – ингаляционно 20–80 ppm в течение до 10 минут;

при снижении легочной гипертензии (положительный результат теста с вазодилататором) рекомендуется оптимизировать проводимую медикаментозную терапию СН потенциальному реципиенту донорского сердца и контрольно выполнить тонометрию правых отделов сердца через 3–12 месяцев;

при фиксированной легочной гипертензии (отрицательный результат теста с вазодилататором – транспульмональный градиент 15 мм.рт.ст. и более и (или) индекс Вуда 3 и более единицы), по медицинским показаниям, возможно, оптимизировать медикаментозную терапию (в частности, коррекцию легочной гипертензии) с контрольным выполнением тонометрии правых отделов сердца через 3–6 месяцев;

при положительном результате теста с вазодилататором – продолжается подготовка потенциального реципиента к ТС; при отрицательном результате – рекомендовано исключить потенциального реципиента из листа ожидания ТС и рассмотреть возможность имплантации систем механической поддержки кровообращения (длительный имплантируемый левожелудочковый обход).

Медицинское наблюдение в амбулаторных условиях включает санацию хронических очагов инфекции; поддержание адекватного нутритивного статуса; психологическую подготовку; неукоснительное соблюдение пациентом назначений и рекомендаций медицинских работников; регулярный прием оптимальной медикаментозной терапии ХСН.

Частота плановых повторных визитов к врачу-кардиологу определяется клиническим течением основного заболевания и степенью декомпенсации СН.

Плановые обследования в амбулаторных условиях проводятся не реже 1 раза в 3 месяца и включают выполнение:

оценки клинического состояния, веса тела;

6-минутного теста ходьбы для оценки ФК ХСН;

электрокардиограммы;

суточного мониторирования ЭКГ (по медицинским показаниям);

ЭхоКГ (по медицинским показаниям);

общего анализа крови и мочи;

биохимического исследования крови: определение концентрации: натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина (по медицинским показаниям), общего билирубина, прямого (конъюгированного, связанного) билирубина, ГГТП, щелочной фосфатазы, амилазы, мочевой кислоты, общих иммуноглобулинов (IgA, IgM и IgG), определение активности ЛДГ, АсАТ, АлАТ, а также по медицинским показаниям – цистатин С и NGAL;

определения уровня сывороточного железа, ферритина, трансферрина, латентной (ненасыщенной) железосвязывающей способности сыворотки крови, фолиевой кислоты, витамина В₁₂ – при анемическом синдроме;

определения белков «острой» фазы и маркеров воспаления: СРБ, фактор комплемента С3, фактор комплемента С4, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор, прокальцитонин, пресепсин (по медицинским показаниям);

мазка из ротоглотки и носа для бактериологического исследования микрофлоры и решение вопроса о необходимости ее санации;

мазка на патогенную кишечную флору из прямой кишки;

бактериологического исследования мочи;

бактериологического исследования мокроты (по медицинским показаниям);

серодиагностики ЦМВ методом ИФА – IgM, IgG;

серодиагностики ВЭБ-инфекции методом ИФА – IgM, IgG;

серодиагностики инфекции, вызванной ВПГ 1 и 2 типа методом ИФА – IgM, IgG;

серодиагностики возбудителей токсоплазмоза методом ИФА – IgM, IgG;

серодиагностики сифилиса – 1 раз в 6 месяцев;

серодиагностики ВИЧ-инфекции – 1 раз в 6 месяцев;

серодиагностики парентеральных вирусных гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV) – 1 раз в 6 месяцев;

анализа мокроты и (или) мочи методом ПЦР на наличие возбудителя туберкулеза (по медицинским показаниям) – 1 раз в 6 месяцев;

определения антигена галактоманнана (по медицинским показаниям) – 1 раз в 6 месяцев.

Медицинскими показаниями для госпитализации и стационарного лечения являются:

неустановленная причина возникновения или ухудшения течения ХСН;

проведение сложных диагностических и лечебных манипуляций (катетеризации правых отделов сердца с тонометрией, инфузия левосимендана);

развитие рефрактерности к диуретической терапии и неэффективность оральных диуретиков;

острые нарушения мозгового или коронарного кровообращения, тромбоэмболические осложнения;

возникновение жизнеугрожающих или усугубление имеющихся нарушений ритма и проводимости;

прогрессирование почечной и (или) печеночной недостаточности, осложняющих течение ХСН;

необходимость проведения торакоцентеза и (или) лапароцентеза, заместительной почечной терапии;

обострение сопутствующих заболеваний, ведущих к прогрессированию ХСН.

Решение вопроса об оптимизации терапии ХСН и легочной гипертензии, внеочередном проведении тонометрии правых отделов сердца, исключения из листа ожидания и других методах хирургического и эндоваскулярного лечения СН рекомендовано принимать междисциплинарной командой врачей-специалистов РНПЦ «Кардиология».

ГЛАВА 3
ВЫБОР И ПОДГОТОВКА ДОНОРА

12. Выбор донора для забора сердца основывается на критериях диагноза смерти головного мозга.

13. Критериями (кроме смерти головного мозга) включения донора для забора сердца являются:

стабильная гемодинамика при соответствующей нагрузке объемом и инотропной поддержке;

возраст младше 60 лет (предпочтительно);

отсутствие поражения коронарных артерий на основании результатов коронароангиографии (выполняется мужчинам старше 45 лет, женщинам – старше 50 лет) – относительный критерий;

отсутствие болезней сердца в анамнезе;

отсутствие сепсиса в анамнезе;

отсутствие злокачественных новообразований (исключение: первичная опухоль головного мозга);

отсутствие длительной (более 5 минут) остановки сердца;

отсутствие длительной гипотонии (среднее артериальное давление менее 60 мм.рт.ст. не более 3 часов);

отсутствие внутрисердечной инъекции лекарственного препарата.

14. Относительными медицинскими противопоказаниями к ТС являются:

возраст старше 60 лет (у мужчин);

алкогольная или никотиновая зависимость;

наличие фактов риска: артериальная гипертензия (далее – АГ), СД, дислипидемия;

высокая инотропная поддержка: норэпинефрин (раствор для инъекций внутривенно 1 мг/мл по 1 мл и 4 мл; концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения 2 мг/мл по 4 мл) внутривенно 0,2–0,6 мкг/кг/мин.; добутамин (лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг) внутривенно 5–10 мкг/кг/мин.; допамин (концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл по 5 мл, 40 мг/мл по 5 мл) внутривенно10–20 мкг/кг/мин.;

отклонения на ЭКГ;

изолированное 10-кратное повышение уровня сердечных ферментов (тропонин I, КФК-МВ) в крови;

изменения на коронароангиографии;

наличие первичных опухолей головного мозга.

15. Критериями исключения донора являются:

смерть головного мозга не задокументирована;

возраст старше 65 лет;

гемодинамически значимые пороки сердца без возможности коррекции;

гемодинамически значимые желудочковые аритмии;

отклонения на ЭКГ (ишемия);

множественные стенозирующие (более 75 %) поражения коронарных артерий по данным коронарографии;

повышение уровня (более чем в 10 раз) сердечных ферментов в крови вместе с нестабильной гемодинамикой и наличием отклонений на ЭКГ или ЭхоКГ;

травма сердца;

признаки тяжелого ишемического повреждения миокарда: неудовлетворительная функция желудочков сердца (по данным ЭхоКГ) без улучшения после восполнения объема и при соответствующей инотропной поддержке и (или): фракции выброса менее либо равно 40 %; фракции укорочения менее 25 %; гипертрофии стенки левого желудочка более 20 мм; значительное нарушение функции клапанного аппарата; признаки инфекционных заболеваний; неконтролируемый бактериальный сепсис; положительный маркер ВИЧ (anti-HIV, HIVAg, RNA-HIV); положительный маркер вируса гепатита В (HBsAg, DNA-HBV) или С (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg). Относится к реципиентам без данных маркеров вирусных гепатитов В и С;

смерть от отравления угарным газом и уровнем карбоксигемоглобина более 20 %;

подтвержденные факты употребления наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов.

16. После констатации смерти головного мозга потенциальный донор сердца подвергается скринингу в три этапа:

первый этап выполняется в отделении анестезиологии и реанимации организации здравоохранения, в которой находится потенциальный донор, и заключается в сборе точной информации относительно возраста пациента, роста, веса, пола, группы крови по системам АВ0 и резус-фактора, причины смерти, а также рутинных лабораторных данных, включая общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, анализ газов крови и ее кислотно-щелочного состояния, иммунологической гистосовместимости с реципиентом по системе HLA, серологических исследований на инфекционные заболевания (ЦМВ (IgG и IgM), гепатиты В (HBsAg) и С (anti-HCV), ВИЧ (anti-HIV), туберкулез (ДНК M. tuberculosis), сифилис (anti-T. pallidum), токсоплазмоз (IgG и IgM);

второй этап скрининга, включающий дальнейшее исследование в поисках потенциальных медицинских противопоказаний, выполняется врачами-кардиохирургами или врачами-кардиологами. Определяется необходимая гемодинамическая поддержка, оценивается ЭКГ и ЭхоКГ, грудная рентгенография и насыщение кислородом артериальной крови. Коронароангиография выполняется пожилым донорам (мужчинам в возрасте старше 45 лет, женщинам старше 50 лет) или при наличии факторов риска атеросклеротического поражения коронарных артерий (злоупотребление курением, СД, неблагоприятный семейный анамнез) – при наличии возможности;

третий этап скрининга донора происходит во время хирургического вмешательства по забору органа. Для подтверждения отсутствия дисфункции желудочков, клапанной патологии, перенесенного инфаркта или контузии миокарда вследствие тупой травмы груди выполняется прямая визуализация сердца. Для определения атеросклеротических бляшек пальпируются коронарные артерии. Если прямая экспертиза сердца неудовлетворительна, уведомляется организация здравоохранения, в которой находится реципиент, а врачи-кардиохирурги продолжают кардиоэктомию с целью использования органа для заготовки пульмональных и аортальных аллографтов.

17. После диагностики смерти головного мозга, основное внимание уделяется функции других органов и проводится медицинское сопровождение умершего донора.

Протокол мониторинга донора, гарантирующий оптимальные условия подготовки органов, включает поддержку оптимальной перфузии органов и тканей, водно-электролитного баланса, адекватного уровня газов крови, нормальной температуры тела, медицинскую профилактику вторичных инфекций.

ГЛАВА 4
ЗАБОР И КОНСЕРВАЦИЯ ДОНОРСКОГО ОРГАНА

18. Забор органа выполняется из срединной стернотомии. Сердце осматривается и пальпируется для исключения патологии или ранения. Верхняя и нижняя полые вены, а также непарная вена мобилизуются по окружности. Аорта отделяется от легочной артерии.

19. При мультиорганном заборе проводится подготовка печени, поджелудочной железы, легких, почек для эксплантации. Внутривенно вводится гепарин из расчета 300 ЕД/кг. Непарная и верхняя полая вена дважды лигируются и отсекаются максимально далеко от правого предсердия. Нижняя полая вена пережимается над диафрагмой и отсекается. Дополнительное дренирование сердца осуществляется путем рассечения правой верхней легочной вены. Аорта пережимается на уровне брахиоцефального ствола. Остановка сердца достигается введением кардиоплегического раствора «Кустодиол» (раствор органопротекторный для перфузии, 1 литр, 2 литра) при температуре 4 °С в восходящую аорту из расчета 40 мл/кг (минимум 3 литра). После окончания кардиоплегии сердце поднимается за верхушку и на максимальном расстоянии от левого предсердия выделяются и пересекаются легочные вены. Затем сердце оттягивается вниз и на максимальном расстоянии от сердца отсекаются аорта и легочная артерия.

20. После окончания эксплантации, сердечный аллотрансплантат исследуется на наличие открытого овального окна, патологии клапанного аппарата. Трансплантат хранится при температуре 4 °С в 1 литре раствора «Кустодиол». Пакет с трансплантатом помещается последовательно в 2 пакета с 0,9 % раствором натрия хлорида при температуре 4 °С и затем в стерильный контейнер со льдом для транспортировки.

ГЛАВА 5
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА РЕЦИПИЕНТА, ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

21. Предоперационная подготовка реципиента включает:

предварительное письменное информированное добровольное согласие пациента на сложное медицинское вмешательство;

ограничение приема пищи и жидкости и строгое их прекращение за два-три часа до хирургического вмешательства, прекращение приема лекарственных препаратов согласно рекомендациям врача-специалиста;

катетеризация периферической вены;

рентгенография органов грудной полости и (или) КТ органов грудной полости;

общий анализ крови и общий анализ мочи;

анализ газов крови и ее кислотно-щелочного состояния;

биохимическое исследование крови: определение концентрации натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина (по медицинским показаниям), общего билирубина, прямого (конъюгированного, связанного) билирубина, ГГТП, щелочной фосфатазы, амилазы, мочевой кислоты, общих иммуноглобулинов (IgA, IgM и IgG), определение активности ЛДГ, АсАТ, АлАТ, а также по медицинским показаниям – цистатин С и NGAL;

определение уровня BNP или NT-proBNP;

определение уровня сывороточного железа, ферритина, трансферрина, латентной (ненасыщенной) железосвязывающей способности сыворотки крови, фолиевой кислоты, витамина В₁₂ – при анемическом синдроме;

определение маркеров сердечного повреждения: общей креатинкиназы, креатинкиназы-МВ, миоглобина, высокочувствительного тропонина I (по медицинским показаниям);

определение белков «острой» фазы и маркеров воспаления: СРБ, фактор комплемента С3, фактор комплемента С4, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор, прокальцитонин, пресепсин (по медицинским показаниям);

определение липидного спектра крови: общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, коэффициент атерогенности;

исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ТВ, ПТВ с расчетом МНО, уровня фибриногена;

определение уровня антитромбина III и Д-димеров, концентрации протеина С и протеина S (по медицинским показаниям);

исследование агрегации тромбоцитов (при приеме ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля);

тромбоэластография;

проба Реберга и расчет СКФ;

экспресс-ПЦР на носительство штаммов MRSA;

экспресс-ПЦР на носительство генов резистентности к карбапенемам;

ПЦР на токсоплазмоз, ЦМВ, ВЭБ-инфекцию, инфекцию, вызванную ВПГ 1, 2 и 6 типов при сроке предыдущего исследования более 3 месяцев;

ИФА (антиген-тест) и ПЦР на коронавирусную инфекцию (SARS-Cov-2);

ЭКГ;

иммунологическое исследование: HLA-тканевое типирование I класса (HLA-A, B) и II класса донора сердечного трансплантата; проведение прямого перекрестного теста с донорскими лимфоцитами (кросс-матч тест) для оценки иммунологической совместимости между донором и реципиентом;

очистительная клизма или очищение кишечника слабительным макрогол (порошок для приготовления раствора для приема внутрь (для внутреннего применения), 10 г) – по медицинским показаниям;

непосредственно перед транспортировкой в операционную – бритье волосяного покрова триммером подмышечных впадин, кожи передней поверхности грудной клетки и живота, паховых областей.

22. Трансфузиологическое обеспечение включает:

определение группы крови по системам АВ0 и резус-фактора, а также определение групповой и индивидуальной совместимости для эритроцитсодержащей трансфузионной среды, свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов;

прием лекарственных препаратов витамина К (по медицинским показаниям – прием антикоагулянта непрямого действия варфарина): фитоменадион (раствор для инъекций, 10 мг/мл по 1 мл) 10 мг внутривенно медленно в течение 3 минут;

минимальное количество препаратов крови: эритроцитсодержащая трансфузионная среда – не менее 1500 мл; свежезамороженная плазма – не менее 2000 мл; концентрат тромбоцитов – 10 взрослых доз (по медицинским показаниям); криопреципитат – не менее 20 доз; альбумин (раствор для инфузий, 50 мг/мл; 100 мг/мл; 200 мг/мл) 5–10 % – 600 мл.

23. Принципы анестезиологического пособия у пациентов с ТС:

инвазивный мониторинг проводится с учетом риска инфицирования;

оротрахеальная интубация предпочтительнее назотрахеальной по причине возможности инфицирования носовой флорой;

в отсутствие почечной или печеночной недостаточности могут использоваться любые анестетики;

в определении глубины анестезии необходимо ориентироваться по уровню АД, а не по частоте сердечных сокращений (далее – ЧСС);

необходимо быть готовым к экстренному использованию вазоактивных лекарственных препаратов.

24. Ортотопическая ТС выполняется по двум методикам: бипредсердной и бикавальной.

25. Послеоперационный период включает:

25.1. мониторинг за физиологическими особенностями аллотрансплантата. ТС приводит к пересечению симпатических и парасимпатических волокон, денервируя аллотрансплантат и изменяя его физиологию. Лишенный центрального влияния синусовый узел пересаженного сердца обеспечивает увеличенную по сравнению с нормой ЧСС в покое до 90–110 ударов в минуту. Изменение ЧСС и сердечного выброса в ответ на стресс (гиповолемия, гипоксия, анемия) происходит за счет гуморального фактора с небольшой задержкой, пока циркулирующие катехоламины не проявят положительный хронотропный эффект на пересаженное сердце. Анализ ЭКГ иногда выявляет второй зубец P, происходящий из активированного предсердного остатка реципиента и увеличение его частоты может использоваться как ранний индикатор стресса. Денервация изменяет ответ сердца на внешние воздействия, действующие непосредственно через автономную нервную систему сердца. Вследствие истощения миокардиальных резервов катехоламинов, связанных с длительной инотропной поддержкой донора, аллотрансплантат часто требует высоких доз кардиотонических лекарственных препаратов;

25.2. коррекцию гемодинамики путем инфузии:

изопреналина (раствор для инъекций внутривенно 0,2 мг/мл по 1 мл) внутривенно 0,001–0,01 мкг/кг/мин.;

эпинефрина (раствор для инъекций 1,8 (1,82) мг/мл по 1 мл) внутривенно 0,001–0,3 мкг/кг/мин.;

норэпинефрина (концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения 2 мг/мл по 4 мл; раствор для инъекций внутривенно 1 мг/мл по 1 мл, 1 мг/мл по 4 мл) внутривенно 0,01–1,0 мкг/кг/мин.;

добутамина (лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг) внутривенно 1,0–20,0 мкг/кг/мин.

Коррекция гемодинамики, начинающейся в операционной, постепенно прекращается в течение 2–4 дней после восстановления нормальной функции миокарда аллотрансплантата;

25.3. коррекцию острой дисфункции трансплантата дополнительным внутривенным введением вазоактивных и инотропных лекарственных препаратов:

милринон (раствор для инфузий, 1 мг/мл по 10 мл) внутривенно 0,375–0,75 мкг/кг/мин.;

левосимендан (концентрат для приготовления раствора для инфузий 2,5 мг/мл по 5 мл) внутривенно 0,1–0,2 мкг/кг/мин.;

оксид азота (20-литровый баллон с ингаляционной смесью 1000 ppm NO+N2) ингаляционно, продленно 20–30 ppm;

нитропруссид натрия (лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий, 30 мг) внутривенно 0,25–0,5 мкг/кг/мин.;

илопрост (концентрат для приготовления раствора для инфузий, 20 мкг/мл по 1 мл) внутривенно 0,5–2,0 нг/кг/мин.;

илопрост (раствор для ингаляций, 10 мкг/мл по 1 мл) ингаляционно через небулайзер 10 мкг 4–8 раз в сутки.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения необходимо применение вспомогательной механической поддержки кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация и (или) экстракорпоральная мембранная оксигенация). Ретрансплантация в таких ситуациях связана с очень высокой смертностью;

25.4. коррекцию нарушений ритма и проводимости. Синусовая брадикардия наблюдается более чем у половины больных. Первичным фактором риска для дисфункции синусового узла является длительная ишемия органа. Адекватная ЧСС достигается использованием инотропных лекарственных препаратов и эпикардиальной электрокардиостимуляции. Большинство брадиаритмий купируются в течение 1–2 недель, хотя восстановление функции синусового узла может быть отсрочено у пациентов, получавших до хирургического вмешательства амиодарон. При постоянном мониторировании ЭКГ у 60 % пациентов отмечаются желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма. Аритмии (особенно фибрилляция-трепетание предсердий) в большинстве случаев являются предвестником острой реакции отторжения сердечного трансплантата (далее – РОТ);

25.5. коррекцию АГ. Среднее артериальное давление более 80 мм.рт.ст. значительно увеличивает постнагрузку левого желудочка и корригируется с помощью внутривенного введения вазодилататоров: глицерил тринитрат (концентрат для приготовления раствора для инфузий, 10 мг/мл по 2 мл, 5 мг/мл по 5 мл) внутривенно 0,5–2,0 мкг/кг/мин. или нитропруссид натрия (лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий, 30 мг) внутривенно 0,25–0,5 мкг/кг/мин. Применение глицерил тринитрата связано с меньшим легочным шунтированием из-за относительного сохранения легочного гипоксического вазоконстрикторного рефлекса;

25.6. респираторную поддержку, которая ведется по тем же принципам, что и после обычных кардиохирургических вмешательств;

25.7. контроль функции почек. Дооперационная почечная дисфункция вследствие хронической СН и нефротоксический эффект ингибиторов кальциневрина увеличивают риск острого почечного повреждения. Целесообразность назначения и продолжения приема иммуносупрессивной терапии (далее – ИСТ) оценивается, исходя из клинической ситуации.

26. Изоляционно-ограничительные мероприятия послеоперационного периода в отношении пациентов после ТС предусматривают использование воздушных, капельных и контактных мер предосторожности в дополнение к стандартным. Соблюдение этих мер необходимо для медицинской профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Реципиентов сердечного трансплантата в послеоперационном периоде рекомендуется размещать в одноместных или двухместных палатах.

Рекомендуется использование автоматически закрывающихся дверей для постоянного поддержания положительного давления между палатой пациента и коридором.

Дезинфекция объектов окружающей среды проводится трижды в день с использованием разрешенных дезинфицирующих препаратов.

Медицинские работники, родственники или иные посетители с признаками инфекционных заболеваний (лихорадка, признаки инфекций кожных покровов и верхних дыхательных путей, гриппоподобные симптомы, диарея, рвота и иные) или недавно контактировавшие с инфекционными больными отстраняются от контакта с такими пациентами.

Пациенты, стоящие в листе ожидания ТС, перенесшие ТС, а также члены их семей должны быть иммунизированы рекомендованными вакцинами.

ГЛАВА 6
ИСТ

27. ИСТ реципиентов сердца условно делится на индукционную, поддерживающую и терапию при отторжении трансплантата.

Индукционная ИСТ предполагает периоперационное назначение иммуносупрессоров, что позволяет существенно снизить риск отторжения или дисфункции донорского органа.

Поддерживающая ИСТ обеспечивает максимальную продолжительность жизни реципиента с функционирующим трансплантатом, что определяется адекватностью подавления аллоиммунного ответа и минимизацией риска побочных эффектов иммуносупрессивных лекарственных препаратов.

28. Схема ИСТ с последующим назначением циклоспорина:

28.1. ИСТ перед хирургическим вмешательством:

циклоспорин (раствор для внутреннего применения, раствор для приема внутрь, 100 мг/мл; капсулы по 25 мг, 50 мг, 100 мг) 4 мг/кг, внутрь;

микофенолата мофетил (капсулы по 250 мг; таблетки, покрытые оболочкой, по 500 мг) 1000 мг, внутрь;

28.2. ИСТ интраоперационно:

иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий (концентрат для приготовления раствора для инфузий, 20 мг/мл по 5 мл; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий по 25 мг) 3 мг/кг вводится с началом искусственного кровообращения (далее – ИК) в контур аппарата ИК (далее – АИК) в виде инфузии или болюса;

метилпреднизолон (стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций по 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг) 1000 мг (с учетом дозы, введенной в контур АИК), внутривенно, за 2–4 мин. до снятия зажима с аорты;

28.3. ИСТ в послеоперационном периоде:

28.3.1. 1-й день:

через 24 часа после первого введения – иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий (концентрат для приготовления раствора для инфузий, 20 мг/мл по 5 мл; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 25 мг) 2,5 мг/кг, внутривенно в течение 4 часов;

через 4–6 часов после хирургического вмешательства – циклоспорин 1,5 мг/кг внутривенно или 4 мг/кг внутрь, каждые 12 часов;

микофенолата мофетил (капсулы по 250 мг; таблетки, покрытые оболочкой, по 500 мг) 1500 мг внутрь, каждые 12 часов;

метилпреднизолон (стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг) 1000 мг, внутривенно, однократно, за 30 минут до введения иммуноглобулина антитимоцитарного кроличьего;

28.3.2. 2-й день:

циклоспорин (концентрат для раствора для инфузий, 50 мг/мл; раствор для внутреннего применения, раствор для приема внутрь, 100 мг/мл; капсулы по 25 мг, 50 мг, 100 мг) 1,5 мг/кг внутривенно или 4 мг/кг внутрь, каждые 12 часов;

микофенолата мофетил (капсулы по 250 мг; таблетки, покрытые оболочкой, по 500 мг) 1500 мг внутрь, каждые 12 часов;

метилпреднизолон (стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций, 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг) 250 мг, внутривенно, каждые 6 часов;

28.3.3. 3-й день – 1-й год:

циклоспорин (капсулы по 25 мг, 50 мг, 100 мг) перорально, подбор дозы начинается с 50 мг каждые 12 часов с медленным увеличением дозы на 50–100 мг в сутки каждые 2–3 дня до достижения целевого уровня в плазме крови, назначается в соответствии с алгоритмом назначения поддерживающей ИСТ на основе циклоспорина, установленным согласно приложению 1;

микофенолата мофетил (капсулы по 250 мг; таблетки, покрытые оболочкой, по 500 мг) 1500 мг внутрь, каждые 12 часов;

преднизолон (таблетки по 5 мг) 1 мг/кг/сут., вся доза делится на два приема (2/3 суточной дозы утром и оставшаяся 1/3 суточной дозы до 14.00) и принимается внутрь в первую половину дня;

дальнейшее постепенное снижение дозы преднизолона до поддерживающего уровня 0,1–0,3 мг/кг/сут.

29. ИСТ с последующим назначением такролимуса:

29.1. ИСТ перед хирургическим вмешательством:

микофенолата мофетил (капсулы по 250 мг; таблетки, покрытые оболочкой, по 500 мг) 1000 мг, внутрь;

29.2. ИСТ интраоперационно:

иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий (концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл по 5 мл; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 25 мг) 1,25 мг/кг, вводится в контур АИК за 10 минут до снятия зажима с аорты в виде болюса;

метилпреднизолон (стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг), внутривенно в виде болюса 500 мг до разреза кожи и 500 мг за 10 мин. до снятия зажима с аорты;

29.3. ИСТ в послеоперационном периоде:

29.3.1. 1-й день:

такролимус (концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения, 5 мг/мл) 0,5 мг, внутривенно в виде постоянной инфузии в течение суток или 0,5 мг внутрь каждые 12 часов (при условии отсутствия признаков полиорганной недостаточности и (или) активного инфекционного процесса);

микофенолата мофетил (капсулы по 250 мг; таблетки, покрытые оболочкой, по 500 мг) 1000 мг внутрь, каждые 12 часов;

метилпреднизолон (стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг) 150 мг, внутривенно, каждые 12 часов;

29.3.2. 2-й день:

такролимус 0,5–1,0 мг внутрь, каждые 12 часов (в зависимости от клинической ситуации) или 0,5–1,0 мг в виде постоянной внутривенной инфузии в течение суток;

микофенолата мофетил (капсулы по 250 мг; таблетки, покрытые оболочкой, по 500 мг) 1000 мг, внутрь, каждые 12 часов;

метилпреднизолон (стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг) 1000 мг, внутривенно, каждые 12 часов;

29.3.3. 3-й день – 1-й год:

такролимус (капсулы по 0,5 мг, 1 мг, 5 мг) перорально, подбор дозы начинается с 0,5 мг каждые 12 часов с медленным увеличением дозы на 0,5–1 мг в сутки каждые 2–3 дня до достижения целевого уровня в плазме крови, назначается в соответствии с алгоритмом назначения поддерживающей ИСТ терапия на основе такролимуса, установленным согласно приложению 2;

микофенолата мофетил (капсулы по 250 мг; таблетки, покрытые оболочкой, по 500 мг) 1000 мг, внутрь, каждые 12 часов;

преднизолон (таблетки по 5 мг) 1 мг/кг/сут., вся доза делится на два приема (2/3 суточной дозы утром и оставшаяся 1/3 суточной дозы до 14.00) и принимается внутрь в первую половину дня;

дальнейшее постепенное снижение дозы преднизолона до поддерживающего уровня.

30. Особенности назначения ингибиторов кальциневрина (циклоспорина и такролимуса):

использование лекарственных препаратов такролимуса, по сравнению с лекарственными препаратами циклоспорина, сопровождается более низким риском развития отторжения сердечного трансплантата и предпочтительно в следующих случаях: при положительном кросс-матч тесте; положительном тесте на предсуществующие антитела; в молодом возрасте (младше 35 лет); у пациентов с ишемической болезнью сердца и (или) известными нарушениями липидного обмена;

в раннем периоде после ТС, когда риск отторжения наибольший, циклоспорин и такролимус назначаются в высоких дозах, которые впоследствии могут снижаться;

при отсутствии возможности перорального приема циклоспорин и такролимус могут назначаться внутривенно. Доза такролимуса при внутривенном введении составляет примерно 1/5 (20 %) от подобранной пероральной суточной дозы;

с целью предсказуемости абсорбции лекарственные препараты принимаются натощак (за 1 час до еды или через 2 часа после приема пищи);

определение концентрации циклоспорина в крови проводится через 12 часов после его последнего приема у пациентов со стабильной функцией трансплантата или через 2 часа после приема в раннем послеоперационном периоде;

исследование концентрации такролимуса в крови проводится непосредственно перед приемом следующей суточной дозы лекарственного препарата через 12 часов (для стандартной формы) или 24 часа (для пролонгированной формы) после перорального приема лекарственного препарата;

достижение равновесной концентрации после коррекции дозы лекарственных препаратов происходит через 2–4 дня, поэтому в раннем посттрансплантационном периоде ее мониторинг в крови проводится 2–3 раза в неделю, а при поддерживающей терапии – 1–2 раза в месяц при нестабильном целевом уровне и 1 раз в месяц при подобранной целевой концентрации. В отдаленном сроке после ТС – 1 раз в 2–3 месяца или чаще в зависимости от клинической ситуации;

при переводе пациентов с лекарственных препаратов такролимуса, требующих двукратного приема, на лекарственный препарат пролонгированного действия (капсулы пролонгированного действия по 0,5 мг, 1 мг, 5 мг), с однократным суточным приемом определяются минимальные уровни лекарственного препарата перед конверсией и в течение последующих 2 недель;

при СКФ менее 0,5 мл/сек/1,73 м² ингибиторы кальциневрина не назначаются;

концентрация лекарственных препаратов в крови контролируется при любом изменении режима ИСТ, после коррекции дозы, при назначении или отмене лекарственных препаратов, влияющих на их метаболизм и фармакокинетику.

31. Принципы конверсии ИСТ с использованием ингибиторов кальциневрина (циклоспорина и такролимуса):

если на фоне приема целевых доз одного из ингибиторов кальциневрина развиваются отторжение трансплантата или нежелательные побочные эффекты, целесообразно рассмотреть возможность конверсии на другой лекарственный препарат;

развитие нефротоксичности ингибиторов кальциневрина не является основанием для замены одного лекарственного препарата другим;

начальная доза, выбранная на момент конверсии, подбирается индивидуально;

после отмены одного из ингибиторов кальциневрина другой назначается внутрь не раньше чем через 12 часов после отмены последнего;

при конверсии не требуется «прикрытие» глюкокортикоидными средствами (далее – ГКС).

32. Альтернативные схемы ИСТ:

32.1. назначение поликлональных антител:

иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий может использоваться для иммунносупрессии в некоторых клинических ситуациях (острое почечное повреждение, полиорганная недостаточность) и (или) при невозможности приема или введения такролимуса;

иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий (концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл по 5 мл; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 25 мг) вводится в дозе 1,0–1,5 мг/кг, внутривенно в течение 5 часов под контролем клинического состояния пациента;

возможность продолжения инфузии иммуноглобулина антитимоцитарного кроличьего определяется показателями общего анализа крови – уровень лейкоцитов более 5 x 10⁹/л, тромбоцитов более 50 x 10¹²/л и лимфоцитов более 0,4 x 10⁹/л;

иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий не назначается при уровне тромбоцитов менее 50 x 10¹²/л и (или) количестве лимфоцитов менее 0,4 x 10⁹/л;

иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий не назначается при концентрации такролимуса 10 и более нг/мл;

32.2. назначение лекарственных препаратов гуманизированных моноклональных антител – базиликсимаба с последующим назначением такролимуса:

интраоперационно – у взрослых реципиентов первая доза базиликсимаба (лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и (или) инфузий 20 мг) 20 мг внутривенно вводится до начала ИК, вторая доза – 20 мг вводится на 4 сутки после ТС;

метилпреднизолон, такролимус и лекарственный препарат микофеноловой кислоты (мофетила микофенолат) назначается по стандартной схеме;

иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий в случае индукции иммуносупрессии моноклональными антителами не назначается;

32.3. поддерживающая ИСТ с использованием ингибиторов пролиферативного сигнала – эверолимус (таблетки по 0,25 мг, 0,75 мг): спустя 6 месяцев после хирургического вмешательства ТС ингибиторы кальциневрина или антиметаболические лекарственные средства (лекарственные препараты микофеноловой кислоты) могут быть заменены на ингибиторы пролиферативного сигнала (сиролимус (таблетки по 0,5 мг, 1 мг, 2 мг) или его полусинтетическое производное эверолимус) с целью снижения риска развития побочных эффектов.

Протокол конверсии на эверолимус:

отменить лекарственный препарат микофеноловой кислоты (мофетила микофенолат);

назначить лекарственный препарат эверолимус (таблетки по 0,25 мг, 0,75 мг). Рекомендуемая начальная доза составляет 0,75 мг два раза в день внутрь (суммарная суточная доза – 1,5 мг). После начальной дозы последующие дозы эверолимуса подбираются в зависимости от рекомендуемой минимальной концентрации в крови 4–8 нг/мл;

при достижении целевой концентрации эверолимуса доза ингибитора кальциневрина (такролимус) снижается в 1,5–2 раза. Целевая минимальная концентрация лекарственного препарата такролимуса в крови составляет 3–6 нг/мл.

33. Особенностью назначения лекарственных препаратов микофеноловой кислоты (микофенолата мофетил) является назначение внутривенной инфузии в дозе 1000 мг каждые 12 часов при невозможности приема лекарственных препаратов микофеноловой кислоты внутрь.

В случае развития нежелательных реакций при приеме препаратов микофеноловой кислоты (микофенолата мофетил) осуществляются следующие действия:

при лейкопении с уровнем лейкоцитов менее 5 x 10⁹/л суточная доза микофенолата мофетила уменьшается до 0,5–1,5 г под контролем уровня лейкоцитов в общем анализе крови;

при лейкопении с уровнем лейкоцитов менее 2,5 x 10⁹/л временно отменяется микофенолата мофетил. Вопрос о возобновлении терапии решается индивидуально: при восстановлении уровня лейкоцитов в общем анализе крови и стабилизации клинического статуса;

наличие диареи, не прекращающейся после снижения дозы микофенолата мофетил, является медицинским показанием для конверсии с приема микофенолата мофетил на микофеноловую кислоту (таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, по 180 мг, 360 мг) в стандартной дозировке 1440 мг/сутки после конверсии;

поддерживающая ИСТ на основе лекарственных препаратов микофеноловой кислоты (микофенолата мофетил) назначается в соответствии с алгоритмом согласно приложению 3.

34. Особенности приема ГКС (преднизолон, метилпреднизолон):

утром назначается вся или большая часть суточной дозы ГКС (2/3 суточной), оставшаяся часть (1/3 суточной) принимается до 14.00. Для увеличения скорости всасывания ГКС, лекарственный препарат принимается натощак, за 30–40 мин. до приема пищи. При появлении признаков раздражения слизистой желудка, лекарственный препарат принимается после еды;

для постепенного снижения дозы ГКС (преднизолона) каждые 36–48 часов доза уменьшается на 5 мг/сут. до достижения суммарной дозы 20 мг/сут., затем через каждые 7–9 дней доза уменьшается на 2,5 мг/сут. до достижения дозы 10 мг/сут., затем каждые 12–14 дней суммарная доза преднизолона уменьшается на 1,25 мг/сут. до достижения дозы 5 мг/сут. Доза 5 мг/сут. принимается внутрь однократно утром длительно до 3–6 месяцев при высоком риске развития острого криза отторжения трансплантата или некупируемом кризе отторжения сердечного трансплантата;

у пациентов с низким риском развития отторжения трансплантата (отсутствие циркулирующих антител к лейкоцитарным антигенам человека (HLA), нерожавшие женщины, отсутствие эпизодов отторжения в анамнезе, лица старшего возраста) и при развитии нежелательных побочных эффектов системной терапии ГКС в течение 3–6 месяцев после ТС терапия ГКС может быть прекращена;

эквивалентные дозировки ГКС при пероральном введении 5 мг преднизолона соответствуют 4 мг метилпреднизолона; при внутривенном введении 5 мг преднизолона внутрь соответствуют 30 мг преднизолона внутривенно, 4 мг метилпреднизолона внутрь соответствуют 25 мг метилпреднизолона внутривенно;

дексаметазон не назначается в связи с высоким риском развития нежелательных реакций (развитие синдрома Кушинга), гидрокортизон не показан из-за высокой минералокортикоидной активности;

пульс-терапия ГКС для лечения острого криза отторжения трансплантата: метилпреднизолон (стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг) в суточной дозе 1000 мг, разделенной на 2 приема, вводится внутривенно капельно за 2–3 часа ежедневно в течение 3 дней. Лекарственный препарат разводится в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводится внутривенно утром в 08.00 и днем в 13.00;

на время проведения пульс-терапии метилпреднизолоном отменяется пероральный прием ГКС. После завершения пульс-терапии поддерживающая доза ГКС может быть сохранена на прежнем уровне или их доза может быть повышена с последующим снижением;

назначение ГКС (например, при пульс-терапии) может сопровождаться ускорением метаболизма ингибитора кальциневрина и снижением его концентрации в крови. После отмены или снижения дозы ГКС примерно у 60 % пациентов наблюдается повышение его концентрации в крови, что сопровождается острым нефротоксическим эффектом с ростом концентрации сывороточного креатинина. Поэтому при снижении дозы или отмене ГКС рекомендуются внеочередные определения концентрации такролимуса или циклоспорина, при значительном ее увеличении необходимо снижение дозы лекарственного препарата.

ГЛАВА 7
ДИАГНОСТИКА И МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РОТ

35. Основными факторами риска развития РОТ являются:

женский пол;

наличие высокого титра предсуществующих HLA-антител. 

36. В зависимости от времени возникновения различают:

острую РОТ – возникает в течение 1-го года после ТС, максимальный риск развития 1–3-й месяцы после операции;

позднюю РОТ – возникает более, чем через год после ТС;

персистирующую РОТ – 2 и более эпизода клеточной или гуморальной РОТ, возникшие последовательно в течение короткого периода времени.

37. Выделяется сверхострое, ускоренное острое отторжение, острое клеточное (далее – ОКО) и гуморальное отторжение (далее – ОГО), хроническое отторжение, проявляющееся болезнью коронарных артерий пересаженного сердца (далее – БКАПС).

Сверхострая РОТ развивается непосредственно в первые минуты после снятия зажима с аорты и проявляется развитием тяжелой тотальной СН.

Ускоренная РОТ наблюдается между 1-ми и 5-ми сутками после ТС и проявляется синдромом низкого сердечного выброса (сердечный индекс менее 2 л/мин./м²), что требует назначения инотропных и вазоактивных лекарственных препаратов.

ОКО и (или) ОГО развивается на 7–21 сутки после ТС и может протекать бессимптомно, а также с легкой, умеренной и тяжелой клинической симптоматикой.

Бессимптомная РОТ диагностируется при плановых эндомиокардиальных биопсиях (далее – ЭМБ).

38. По течению выделяется легкая, умеренная и тяжелая РОТ.

Легкая РОТ может проявляться неспецифическими симптомами: общим недомоганием, утомляемостью, общей слабостью, обморочными состояниями, тошнотой, рвотой, субфебрильной температурой.

При умеренной и тяжелой РОТ у пациента появляется одышка в покое и при минимальных физических нагрузках, общая слабость, сердцебиение, нередко чувство страха. На фоне прогрессирования РОТ появляются признаки, патогномоничные для синдрома низкого сердечного выброса и СН.

У ряда пациентов клиническим проявлением РОТ является развитие различных нарушений ритма и проводимости, а также может быть внезапная смерть.

39. Для постановки диагноза острой РОТ «золотым» стандартом является ЭМБ правого желудочка.

Оценка степени выраженности РОТ проводится на основании гисто- и иммуноморфологических исследований биоптатов миокарда согласно рекомендациям Международного Общества трансплантации сердца и легких (далее – ISHLT).

40. В классификации ОКО (ISHLT, 2004) выделяются следующие степени:

40.1. степень 1R:

периваскулярный и (или) интерстициальный мононуклеарный (лимфоциты и (или) макрофаги) инфильтрат (инфильтраты), который окружает, но «уважает» (не трогает, т.е. не повреждает) кардиомиоциты;

одиночный фокус мононуклеарных клеток, ассоциированных с повреждением миоцитов;

40.2. степень 2R:

наличие двух или более очагов мононуклеарной инфильтрации (лимфоциты и (или) макрофаги), ассоциированных с повреждением миоцитов;

инфильтраты обычно многоочаговые, умеренной протяженности, хорошо видны на малом увеличении;

очаги могут располагаться в нескольких или одном фрагменте эндомиокарда (в последнем случае они должны быть разделены четкой зоной неизмененного миокарда);

могут присутствовать очаги 1R;

допускается наличие немногочисленных макрофагов;

могут встречаться единичные нейтрофилы и (или) эозинофилы, но отек и геморрагии недопустимы;

40.3. степень 3R:

диффузный, часто смешанный, воспалительный инфильтрат, хорошо заметный на малом увеличении, ассоциированный с распространенным повреждением миоцитов;

обычно в процесс вовлекаются несколько или все фрагменты, в последнем случае выраженность воспаления может варьировать;

в состав инфильтрата входят нейтрофилы и эозинофилы, лимфоциты и макрофаги, имеется интерстициальный отек и часто видны геморрагии, которые следует отличать от артефициальных, связанных с процедурой взятия биоптата, может иметь место васкулит.

41. Факторы риска ОГО:

женский пол;

положительный кросс-матч тест;

наличие высокого титра предсуществующих HLA-антител;

ЦМВ-серопозитивность реципиента.

42. Иммуногистохимически диагноз ОГО основывается на выявлении фрагментов системы комплемента (C4d), макрофагов (CD 68-позитивных клеток). Положительное окрашивание C4d – линейное окрашивание капилляров в виде «пончика» или «эллипса», в зависимости от ориентировки среза.

Критерии оценки фрагмента системы комплемента C4d устанавливаются согласно приложению 4.

43. Классификация степени ОГО (далее – pAMR) миокарда, согласно рекомендациям ISHLT (2013), учитывает наличие иммуногистохимических и гистологических признаков отторжения:

pAMR 0 – отсутствие гистологических и иммунопатологических признаков ОГО;

pAMR 1 (H+) – наличие гистологических и отсутствие иммунопатологических признаков ОГО;

pAMR 1 (I+) – отсутствие гистологических и наличие иммунопатологических признаков ОГО;

pAMR 2 – наличие и гистологических и иммунопатологических признаков ОГО;

pAMR 3 (тяжелое ОГО) – интерстициальные геморрагии, фрагментация капилляров, смешанная воспалительная инфильтрация, пикноз эндотелиальных клеток и (или) кариорексис с выраженным отеком и иммунопатологическими признаками ОГО.

44. Рекомендации по лечению ОКО и ОГО:

ЭМБ выполняется как можно раньше при подозрении на РОТ;

пациенты с клинической картиной РОТ госпитализируются, при наличии нарушений ЦГД переводятся в отделение интенсивной терапии;

внутривенная пульс-терапия ГКС является лекарственным препаратом первого выбора при наличии клинических симптомов РОТ независимо от степени тяжести отторжения;

пульс-терапия ГКС для лечения острого криза отторжения трансплантата: метилпреднизолон (стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг) в суточной дозе 1000 мг, разделенной на 2 приема, вводится внутривенно, капельно за 2–3 часа ежедневно в течение 3 дней. Лекарственный препарат разводится в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в 08.00 и 13.00;

во всех случаях развития РОТ корректируется и (или) оптимизируется поддерживающая ИСТ: увеличиваются дозировки иммуносупрессантов (более медленное снижение дозы ГКС в течение нескольких недель и (или) месяцев после РОТ, повышение концентрации ингибиторов кальциневрина в крови, увеличение дозы препаратов микофеноловой кислоты); добавляется новый дополнительный компонент ИСТ или конверсия на другой лекарственный препарат (возобновляется прием ГКС, если ранее они были отменены, конверсия ингибиторов кальциневрина на ингибиторы пролиферативного сигнала); оценивается соблюдение пациентом режима приема лекарственных препаратов;

положительный эффект от проводимой терапии, как правило, заключается в регрессе клинических симптомов отторжения и полном или частичном восстановлении функции трансплантата;

проведение повторной пульс-терапии ГКС показано в том случае, если после первого трехдневного курса ГКС в суммарной дозе 3,0 г через 12–24 часа сохраняются клинические признаки РОТ и (или) дисфункция трансплантата, а в контрольной ЭМБ на 5-е–10-е сутки отсутствует гистологический регресс РОТ или оно переходит в более тяжелую степень;

РОТ классифицируется как стероидорезистентное, если второй курс пульс-терапии ГКС не дает положительного эффекта;

РОТ в двух или более последовательных ЭМБ, несмотря на проводимое лечение, трактуется как возвратное, или персистирующее отторжение;

при персистирующем и стероидорезистентном РОТ показано проведение цитолитической терапии поликлональными антителами;

протокол цитолитической терапии: иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий (концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл по 5 мл; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 25 мг) внутривенно в дозе 1,0–1,5 мг/кг в течение 5 часов под контролем клинического состояния пациента каждые 15 минут в течение 1-го часа и каждые 30 минут в течение 2-го часа. Продолжительность терапии зависит от состояния пересаженного органа и клинического ответа и обычно составляет от 5 до 14 дней;

премедикация перед введением цитолитической терапии: за 30 минут до введения иммуноглобулина антитимоцитарного кроличьего пациент получает метилпреднизолон (таблетки по 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг) перорально 40 мг или метилпреднизолон (суспензия для инъекций, 40 мг/мл по 1 мл, стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 40 мг) внутривенно 250 мг и дифенгидрамин (раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций), 10 мг/мл по 1 мл; таблетки по 50 мг) 50 мг внутрь или внутривенно, а непосредственно перед введением и через 4 часа спустя – 500 мг парацетамола (раствор для инфузий, 10 мг/мл, по 50 мл, 10 мг/мл, по 100 мл; таблетки по 200 мг, 500 мг) внутривенно или перорально для предотвращения лихорадки;

при проведении цитолитической терапии возможны озноб, лихорадка, артралгии, реже анафилактические реакции и инфекционные осложнения. При проведении 5–14-дневного курса цитолитической терапии осуществляется обязательный ежедневный контроль показателей общего анализа крови для предотвращения развития агранулоцитоза. При снижении количества лейкоцитов менее 3 x 10⁹/л, тромбоцитов менее 100 x 10¹²/л показано уменьшение дозы иммуноглобулина антитимоцитарного кроличьего вдвое;

на период введения цитолитической терапии поликлональными антителами доза ингибиторов кальциневрина снижается вдвое, а доза лекарственных препаратов микофеноловой кислоты снижается в два раза или временно отменяются, что позволяет снизить риск гематологических осложнений;

профилактическая антибактериальная терапия проводится одновременно с пульс-терапией ГКС и (или) цитолитической терапией поликлональными антителами, метотрексатом по схемам антибиотикопрофилактики бактериальных осложнений согласно приложению 5;

динамическое ЭхоКГ функции трансплантата на период лечения РОТ позволяет оценить ответ на проводимое лечение и определиться со сроками выполнения повторной ЭМБ и темпами отмены ГКС;

в случае отсутствия нарушения ЦГД контрольная ЭМБ выполняется через 1–3 месяца после первого курса пульс-терапии; при сохранении клинических признаков РОТ и (или) дисфункции трансплантата в течение 12–24 часов после пульс-терапии контрольная ЭМБ выполняется на 5-е–10-е сутки;

в случае купирования клинических симптомов отторжения, удовлетворительных эхокардиографических параметров функции трансплантата выполнение ЭМБ может быть заменено проведением МРТ сердца. Для диагностики МРТ-критериев РОТ >2R степени используется метод Т2-картирования миокарда для определения отека миокарда в комбинации с оценкой фракции межклеточного объема (далее – ECV,%). Отсутствие повышения времени релаксации Т2 миокарда (мс) и ECV свидетельствует о низкой вероятности наличия РОТ (совокупная чувствительность и специфичность МРТ в визуализации РОТ >2R степени составляет около 86 % для метода Т2-картирования). При наличии МРТ-критериев РОТ показано незамедлительное внеочередное выполнение ЭМБ.

45. Терапевтическая стратегия при ОКО:

сверхострая РОТ – ургентная ретрансплантация сердца, при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий: инотропная и вазоактивная с механической поддержкой насосной функции трансплантата и пульс-терапией ГКС и (или) цитолитической терапией;

РОТ 1R асимптомная – не требует терапии, проводится оптимизация ИСТ;

РОТ 1R симптомная без нарушения ЦГД – пульс-терапия ГКС и оптимизация ИСТ;

РОТ 1R симптомная с нарушением ЦГД – при исключении других причин расценивается как ОГО: пульс-терапия ГКС с оптимизацией ИСТ; при сохранении нарушения ЦГД или переход РОТ в более тяжелую степень – повторная пульс-терапия ГКС и (или) цитолитическая терапия;

РОТ 2R асимптомная – пульс-терапия ГКС с оптимизацией ИСТ; при переходе РОТ в более тяжелую степень – повторная пульс-терапия ГКС и (или) цитолитическая терапия;

РОТ 2R асимптомная через 1 год после ТС – пульс-терапия ГКС (по медицинским показаниям – дисфункция трансплантата) с оптимизацией ИСТ;

РОТ 2R симптомная – пульс-терапия ГКС с оптимизацией ИСТ; при сохранении РОТ >2R степени – повторная пульс-терапия ГКС и (или) цитолитическая терапия;

РОТ 3R асимптомная – пульс-терапия ГКС с оптимизацией ИСТ; при отсутствии регресса РОТ – повторная пульс-терапия ГКС и (или) цитолитическая терапия;

РОТ 3R симптомная – пульс-терапия ГКС с оптимизацией ИСТ; при отсутствии регресса РОТ – повторная пульс-терапия ГКС и (или) цитолитическая терапия и (или) пульс-терапия метотрексатом;

персистирующая РОТ – цитолитическая терапия поликлональными антителами и (или) пульс-терапия метотрексатом с оптимизацией ИСТ.

46. Медицинская профилактика развития ОГО:

сведение к минимуму сенсибилизации или контакта с аллоантигенами потенциального реципиента донорского сердца;

недопущение неоправданных трансфузий крови, ее компонентов, а при необходимости их проведения использования крови, ее компонентов, обедненных лейкоцитами;

проведение обязательного прямого перекрестного теста с донорскими лимфоцитами непосредственно перед ТС.

47. Терапевтическая тактика ОГО:

плазмаферез или иммуносорбция (особенно в сочетании с нарушением ЦГД): замещение 1–2 объемов циркулирующей плазмы до 1–5 сеансов в неделю в течение 1–4 недель;

пульс-терапия ГКС;

цитолитическая терапия поли- и моноклональными антителами;

введение внутривенного иммуноглобулина (как правило, после сеансов плазмафереза, 1–3 раза в неделю в дозе 100–1000 мг/кг в течение 1–4 недели);

усиление поддерживающей ИСТ;

прием антикоагулянтных лекарственных препаратов.

При отсутствии эффекта от проводимых лечебных мероприятий при ОГО рассматривается вопрос об экстренной ретрансплантации, но прогноз последней неблагоприятен.

48. Факторы риска позднего острого отторжения:

наличие в анамнезе эпизодов острого отторжения;

сенсибилизация к HLA-антигенам;

женский пол;

эпизоды острого отторжения на сроке более 6 месяцев после ТС.

49. К дополнительным факторам риска позднего острого отторжения относятся:

субтерапевтические концентрации иммуносупрессантов в крови (недостаток иммуносупрессии);

низкая комплаентность пациентов;

позднее обращение за медицинской помощью в случае недооценки существующих клинических симптомов отторжения;

некачественный мониторинг уровня иммуносупрессивных лекарственных препаратов в сыворотке реципиента.

ГЛАВА 8
МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

50. Источники инфекции после ТС могут быть эндогенными (латентная инфекция реципиента) и экзогенными (внутрибольничная или инфекция донорского органа). Наиболее опасные периоды развития инфекционных осложнений – первые 3 месяца после ТС и острые кризы отторжения и связанное с ними увеличение иммуносупрессии.

51. С целью предотвращения инфекционных осложнений кожи и мягких тканей проводится периоперационная антибиотикопрофилактика:

пациентам без риска инфицирования резистентными возбудителями (у которых в предшествующие 90 дней в анамнезе отсутствует антибиотикотерапия и не было контакта с системой здравоохранения) за 1 час до кожного разреза внутривенно вводится цефтриаксон (порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций), 1000 мг), внутривенно в дозе 2000 мг с последующим его введением каждые 12 часов;

пациентам с минимальным риском присутствия резистентных возбудителей (у которых в предшествующие 90 дней в анамнезе отсутствует антибиотикотерапия, но был контакт с системой здравоохранения без инвазивных процедур) за 1 час до кожного разреза внутривенно вводится эртапенем (лиофилизированный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (для инфузий), 1000 мг), внутривенно в дозе 1000 мг с последующим его введением каждые 24 часа;

пациентам с риском присутствия резистентных возбудителей (в том числе, синегнойной палочки) (у которых в предшествующие 90 дней в анамнезе была антибиотикотерапия, был контакт с системой здравоохранения в анамнезе (госпитализация, дневной стационар) с выполнением инвазивных процедур), за 1 час до кожного разреза внутривенно назначается цефепим (порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций), 1000 мг), внутривенно в дозе 2000 мг с последующим его введением каждые 12 часов;

пациентам с тяжелой сопутствующей патологией (в том числе хроническая обструктивная болезнь легких, СД), антибиотикотерапией в анамнезе в предшествующие 90 дней, текущей длительной госпитализацией и (или) инфекцией, возникшей после инвазивных процедур в стационаре, по решению врачебного консилиума с участием врача-клинического фармаколога назначаются антибактериальные лекарственные препараты согласно локальному микробиологическому мониторингу;

пациентам, инфицированным MRSA-штаммами, дополнительно при сохраненной функции почек за 1 час до кожного разреза внутривенно назначается ванкомицин (порошок для приготовления раствора для инфузий, 1000 мг), внутривенно по 1000 мг каждые 12 часов, при нарушенной функции почек – тейкопланин (порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 400 мг), внутривенно из расчета 6 мг/кг каждые 12 часов для первых 48 часов с последующей коррекцией дозы в зависимости от клиренса креатинина. При клиренсе креатинина 40–60 мл/мин. поддерживающая доза уменьшается в два раза, при клиренсе креатинина менее 40 мл/мин. – в три раза.

52. С целью предотвращения развития резистентности, нежелательных реакций и взаимодействий лекарственных препаратов, в кратчайшие сроки отменяются антибактериальные лекарственные препараты в послеоперационном периоде.

Критерии отмены антибиотика (далее – АБ) в раннем послеоперационном периоде:

температура тела меньше 37,0 °С;

отсутствие клинически значимых результатов бактериологических посевов, выполненных интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде;

отсутствие клинико-лабораторных и инструментальных данных в пользу генерализации инфекции.

53. Антибиотикопрофилактика бактериальных осложнений перед выполнением биопсии миокарда и во время проведения пульс-терапии и цитолитической терапии в раннем и отдаленном периоде после ТС осуществляется по схемам антибиотикопрофилактики бактериальных осложнений согласно приложению 5.

54. В послеоперационном периоде антибактериальная терапия не проводится без клинико-лабораторных признаков бактериальной инфекции. Наличие дренажей, центрального венозного катетера, эндотрахеальной трубки, трахеостомической канюли, мочевого катетера, электродов электрокардиостимулятора, а также случаи выделения патогенных или условно-патогенных микроорганизмов из вышеназванных инвазивных устройств без признаков инфекционного процесса не являются медицинским показанием для проведения антимикробной терапии. Поэтому перед назначением антимикробного лекарственного препарата врач-специалист оценивает вероятность инфекционной этиологии симптомов, объединяет их в синдром, устанавливает диагноз инфекции.

При наличии инфекционных осложнений до первого введения антимикробного лекарственного препарата производится забор биоматериала для бактериологического исследования. Обязательным является исследование биоматериалов из двух локусов: кровь из периферической вены и биоматериала из очага инфекции. В случае если очевидных или потенциальных очагов инфекции несколько, забор биоматериала осуществляется из всех предполагаемых локусов.

Взятие крови для микробиологического исследования осуществляется трехкратно из разных периферических вен с интервалом в 20–30 минут. Для забора крови не используются периферические и центральные венозные катетеры (кроме случаев дифференциальной диагностики катетер-ассоциированной инфекции, в таких случаях кровь берется одновременно из катетера и периферической вены). Если у пациента имеет место тяжелая инфекция, а для получения биоматериала из инфекционного очага требуется время (бронхоскопия, хирургическое вмешательство, инвазивная манипуляция), то антимикробный лекарственный препарат назначается сразу после забора крови на стерильность, а биоматериал из инфекционного локуса забирается при первой возможности.

55. Выбор антимикробного лекарственного препарата проводится с учетом наиболее вероятных возбудителей инфекции и их чувствительности с учетом локального микробиологического мониторинга в организации здравоохранения. При эмпирическом назначении АБ сохраняется вероятность избыточности или неэффективности, поэтому период ее проведения должен быть максимально коротким. После получения результатов бактериологических исследований оценивается возможность и целесообразность коррекции терапии.

Адекватная эмпирическая антимикробная терапия предполагает эффективное действие в отношении всех этиологически значимых возбудителей инфекции данной локализации в достаточной дозе с учетом риска инфицирования полирезистентными возбудителями и должна быть основана на данных локального микробиологического мониторинга.

Факторы риска инфекций, вызванных энтеробактериями, продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра:

госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев или текущая;

прием АБ (цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны) в течение предшествующих трех месяцев;

гемодиализ;

СД;

поездка за границу в течение последних 6 недель в регион с высоким уровнем антибиотикорезистентности (Индия, Китай, Греция, Италия, Испания, Африка).

Факторы риска инфекций, вызванных MRSA:

высокая распространенность MRSA в отделении организации здравоохранения, в котором находится пациент;

предшествующая (в течение 3 месяцев) госпитализация с выполнением хирургических и инвазивных процедур (особенно с имплантацией внутрисердечных устройств);

терапия АБ широкого спектра (фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколения);

наличие внутрисосудистого катетера;

назальное носительство MRSA;

наличие трофических язв или пролежней.

Факторы риска инфекций, вызванных полирезистентной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa):

длительное нахождение в отделении анестезиологии и реанимации организации здравоохранения;

искусственная вентиляция легких больше 4-х суток;

стернотомия;

наличие бронхоэктазов;

наличие уретрального катетера.

Факторы риска инфекций, вызванных карбапенемрезистентными энтеробактериями:

предшествующая терапия карбапенемам;

высокая распространенность карбапенемрезистентных энтеробактерий в отделении организации здравоохранения, в котором находится пациент;

колонизация кишечника пациента карбапенемрезистентными энтеробактериями.

56. При выборе схемы терапии врач-специалист руководствуется медицинскими показаниями, способом применения и дозами, указанными в инструкции по медицинскому применению (листке-вкладыше).

Схемы антимикробной терапии инфекций, вызванных грамположительными штаммами микроорганизмов, обладающих множественной устойчивостью к АБ, установлены согласно приложению 6.

57. Схемы антимикробной терапии инфекций, вызванных грамотрицательными штаммами микроорганизмов, обладающих множественной устойчивостью к АБ, установлены согласно приложению 7.

58. Выбор пути введения АБ определяется тяжестью состояния пациента, а также параметрами фармакокинетики и фармакодинамики лекарственного препарата. У пациентов в удовлетворительном и среднетяжелом состоянии предпочтителен пероральный прием лекарственного препарата. При тяжелом течении заболевания пациенты получают антимикробные лекарственные препараты внутривенно.

59. Оценка эффективности антимикробного лекарственного препарата проводится ежедневно. На основании динамики клинических и лабораторных показателей, маркеров бактериального воспаления (СРБ, прокальцитонин), выраженности органной недостаточности (шкала SOFA) решается вопрос о продолжении, усилении и окончании проводимой терапии.

60. При отсутствии эффекта исключается наличие недренированных или несанированных очагов инфекции (абсцесс, несостоятельность анастомоза, раневая инфекция и иные), проводится поиск новых очагов, оценивается вероятность неинфекционного генеза сохраняющихся симптомов, рассматривается вопрос о наличии небактериальной инфекции (системный микоз, вирусная инфекция). Коррекция эмпирического режима антибактериальной терапии проводится через 48–72 часа после начала лечения при отсутствии клинического улучшения и (или) выделения резистентного к проводимой терапии возбудителя. Исключение составляют случаи стремительного ухудшения состояния пациента или получение результатов микробиологического исследования, требующие коррекции антибактериальной терапии.

61. Длительность эффективной антимикробной терапии составляет не больше 7 суток, этого времени достаточно для уменьшения микробной массы ниже критического уровня. Исключение составляют бактериальный эндокардит, туберкулез, гнойный менингит, инфекции, вызванные неферментирующими полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами, бактериемия, вызванная Staphylococcus aureus, кандидемия и инвазивный кандидоз. 

62. Условия отмены АБ:

клинические признаки эффективности терапии;

уменьшение проявлений синдрома системной воспалительной реакции;

адекватная хирургическая санация очага инфекции;

снижение уровня прокальцитонина до 90 % от исходного уровня или нормальных значений.

63. Пациенты, получающие ИСТ, являются группой повышенного риска по развитию инвазивных кандидозов.

Диагностика инвазивного кандидоза основана на выделении грибов рода кандида (Candida spp.) из крови и других стерильных в норме локусов (цереброспинальная жидкость, биоптат и иные). Используется нестандартный метод диагностики инвазивного кандидоза – увеличивается объем крови для посева >40 мл в сутки для взрослого пациента. При выделении возбудителя инвазивного кандидоза определяется его вид и чувствительность in vitro стандартным методом.

Медицинским показанием для эмпирической терапии инвазивного кандидоза является лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4–6 суток, резистентная к адекватной терапии антибактериальными лекарственными препаратами широкого спектра действия в сочетании с наличием двух и более факторов риска (применение антибактериальных лекарственных средств, наличие центрального венозного катетера, хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, полное парентеральное питание, применение ГКС или ИСТ). Лекарственные препараты выбора для эмпирической терапии: анидулафунгин (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 100 мг), внутривенно первое введение 200 мг, затем по 100 мг каждые 24 часа, каспофунгин (порошок лиофилизированный (лиофилизат) для приготовления раствора для инфузий, 50 мг и 70 мг), внутривенно в первые сутки по 70 мг, затем по 50 мг каждые 24 часа, микафунгин (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 100 мг), внутривенно по 100 мг каждые 24 часа, кроме менингита и эндофтальмита. При назначении эмпирической терапии инвазивного кандидоза заменяется центральный венозный катетер (не по проводнику), а также осуществляется посев крови (>40 мл в сутки для взрослого пациента), материал из возможных локусов инвазивного кандидоза и дистальный фрагмент центрального венозного катетера.

При выделении Candida spp. из стерильных в норме локусов (кровь, спинномозговая жидкость и иные) в течение 24 часов назначается противогрибковый лекарственный препарат и заменяется центральный венозный катетер (не по проводнику).

Анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин являются лекарственными препаратами выбора для терапии всех вариантов инвазивного кандидоза, кроме менингита и эндофтальмита.

Триазольные лекарственные препараты (вориконазол, флуконазол) назначаются в случае выделения чувствительного к лекарственному препарату возбудителя при стабильном состоянии пациента, для лечения кандидозного менингита и эндофтальмита, для деэскалационной терапии после стабилизации пациента на фоне применения эхинокандина.

При неэффективности, токсичности или недоступности эхинокандинов применяется липосомальный амфотерицин В и липидный комплекс амфотерицина В. Амфотерицин В, позаконазол и итраконазол не рекомендованы для лечения инвазивного кандидоза.

Схемы лекарственной терапии инвазивных кандидозов и кандидемии установлены согласно приложению 8.

64. Пациенты после ТС являются группой повышенного риска по развитию аспергиллеза.

С целью медицинской профилактики и раннего выявления заболевания непосредственно перед ТС, затем один раз в неделю в течение первого месяца после ТС, далее один раз в месяц в течение первых 6 месяцев после ТС проводится определение антигена галактоманнана. При повышении уровня антигена галактоманнана без клинических признаков с целью медицинской профилактики заболевания ингаляционно назначается амфотерицин В по 6 мг каждые 8 часов.

Лечение инвазивного аспергиллеза: внутривенно или внутрь вориконазол в первый день по 6 мг/кг каждые 12 часов, затем по 4 мг/кг каждые 12 часов или каспофунгин внутривенно в первые сутки 70 мг, затем по 50 мг каждые 24 часа. Лекарственный препарат второй линии: липосомальный амфотерицин В внутривенно 3–5 мг/кг/сутки.

65. Медицинская профилактика ЦМВ проводится после установления серологического статуса согласно принадлежности донора и реципиента к группе риска:

«Донор–/Реципиент–» – группа низкого риска;

«Донор–/Реципиент+» – группа умеренного риска;

«Донор+/Реципиент+» – группа высокого риска;

«Донор+/Реципиент–» – группа очень высокого риска.

Схема медицинской профилактики ЦМВ в зависимости от группы риска установлена согласно приложению 9.

В случае отсутствия информации о ЦМВ-статусе донора реципиенту проводится медицинская профилактика валганцикловиром: если он серопозитивный – 1 месяц, если серонегативный – пациент относится к группе высокого риска развития ЦМВ, и проводится медицинская профилактика в течение 3 месяцев.

При назначении ганцикловира внутривенно ежедневно или через сутки контролируется уровень лейкоцитов и тромбоцитов. При снижении их числа более чем на 50 % по сравнению с исходным или при абсолютном числе лейкоцитов <0,5 х 10⁹/л или тромбоцитов <25 х 10⁹/л отменяется лекарственный препарат. Индуцированная ганцикловиром нейтропения, как правило, носит обратимый характер в течение 5–7 суток. После нормализации лабораторных показателей терапия возобновляется и при необходимости корректируются дозы.

66. Медицинская профилактика оппортунистических инфекций, вызванных Pneumocystic jiroveci (прежде всего, Pneumocystic carini) и Toxoplasma gondii, в раннем послеоперационном периоде проводится сульфаметоксазол/триметопримом (таблетки по 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма) 480 мг каждые 12 часов до 3-х месяцев с учетом серологического статуса донора и реципиента.

67. Медицинская профилактика инфекционного эндокардита ввиду высокого риска его развития у пациентов после ТС включает профилактическое назначение антибактериальной терапии при всех стоматологических манипуляциях:

при отсутствии аллергии на b-лактамы назначается амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, по 1000 мг), внутрь 2000 мг за 30–60 мин. до хирургического вмешательства или цефалексин (капсулы по 500 мг), внутрь 2000 мг за 30–60 мин. до хирургического вмешательства или цефазолин (порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 1000 мг), внутривенно 1000 мг за 30–60 мин. до хирургического вмешательства или цефтриаксон (порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 1000 мг), внутривенно 1000 мг за 30–60 мин. до хирургического вмешательства;

при аллергии на b-лактамы назначается клиндамицин (капсулы по 300 мг), внутрь 600 мг за 30–60 мин. до хирургического вмешательства.

ГЛАВА 9
ДИАГНОСТИКА И МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ОТДАЛЕННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

68. Основные причины смерти после ТС:

острая РОТ;

СН;

БКАПС;

инфекции;

почечная недостаточность;

онкологические заболевания.

РОТ и инфекции являются ведущими причинами смерти в течение первых трех лет после ТС, онкологические заболевания и БКАПС – в последующем периоде.

69. Факторы риска нежелательных событий в течение первого года после ТС включают дотрансплантационные факторы, периоперационные факторы, факторы риска, связанные с особенностями донора, и факторы послеоперационного периода.

Наиболее значимыми факторами риска нежелательных событий в течение первого года после ТС являются наличие сопутствующих заболеваний у реципиента в дотрансплантационном периоде (почечная недостаточность, периферический атеросклероз), возраст донора и реципиента, наличие гипертрофии миокарда левого желудочка или атеросклероза коронарных артерий донорского сердца, длительность ишемии сердечного трансплантата, повторная ТС, необходимость в механической поддержке кровообращения в периоперационном периоде, индекс массы тела реципиента, наличие почечно-печеночной недостаточности, легочной гипертензии и инфекций.

70. Факторы риска нежелательных событий в течение 5 лет после ТС, помимо указанных в пункте 69 настоящего клинического протокола, включают количество ТС, выполняемых трансплантологическим центром, развитие посттрансплантационного СД, наличие беременностей в анамнезе, несовместимость трансплантата по HLA антигенам и группе крови.

71. Одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска нежелательных событий у реципиентов сердца является адекватность ИСТ. Необходим четкий мониторинг эффективности и безопасности ИСТ. При развитии специфических побочных действий целесообразно производить снижение дозы (замену) лекарственных препаратов при поддержании адекватного уровня иммуносупрессии.

72. Медицинская профилактика БКАПС или васкулопатий трансплантата включает:

72.1. строгий контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, СД, гиперлипидемия, курение, нарушение жирового обмена), а также медицинскую профилактику ЦМВ;

72.2. ангиографическое исследование коронарных артерий. Первое коронароангиографическое исследование проводится в течение 1–2 месяцев после ТС с целью выявления возможных патологических изменений в донорском сердце, что особенно важно, если возраст донора старше 35 лет. В дальнейшем повторные коронароангиографические исследования проводятся с частотой 1–2 раза в год. При отсутствии прогрессирования изменений в коронарных артериях трансплантата в течение 5 лет после хирургического вмешательства, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, повторные коронароангиографические исследования можно выполнять реже;

72.3. классификацию васкулопатии сердечного трансплантата (ISHLT, 2010):

ISHLT CAV 0 – незначимая: ангиографических изменений не выявлено;

ISHLT CAV 1 – легкая: стеноз ствола левой коронарной артерии (далее – ЛКА) <50 %, основных ветвей <70 % или любой ветви <70 %, включая диффузное сужение, без дисфункции трансплантата;

ISHLT CAV 2 – умеренная: стеноз ствола ЛКА >50 %, основных ветвей >70 % или любой ветви второго порядка >70 % без дисфункции трансплантата;

ISHLT CAV 3 – выраженная: стеноз ствола ЛКА >50 %, двух и более основных ветвей >70 % или любой ветви второго порядка >70 % во всех трех основных бассейнах, или ISHLT CAV 1, или ISHLT CAV 2 в сочетании с дисфункцией трансплантата, определяемая как фракция выброса левого желудочка <45 %, обычно в сочетании с нарушением его локальной сократимости, или признаки значимой рестриктивной диастолической дисфункции;

72.4. дополнительное внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий. Выявление увеличения толщины интимы коронарных артерий >0,5 мм в течение 1-го года после ТС свидетельствует о высоком риске смерти или развитии гемодинамически значимых сужений просвета артерий трансплантата в течение следующих 5 лет;

72.5. измерение резерва коронарного кровотока и эндотелий-зависимой вазодилятации. Снижение резерва коронарного кровотока является предиктором развития васкулопатии трансплантата и нарушения сократительной функции желудочков трансплантата в течение последующих 2 лет;

72.6. неинвазивную диагностику васкулопатии трансплантата: радиоизотопные методы оценки перфузии миокарда, стресс-эхокардиографическое исследование с добутамином и тканевое допплеровское исследование сократительной функции миокарда.

73. Диагностика и лечение почечной дисфункции после ТС включает:

73.1. оценку факторов риска развития почечной недостаточности после ТС: наличие артериальной гипертонии; атеросклероза коронарных и (или) периферических артерий; СД; возраст старше 60 лет; женский пол; назначение высоких доз ингибиторов кальциневрина; сниженная функция почек у реципиента до хирургического вмешательства ТС;

73.2. оценку выделительной функции почек по величине показателя СКФ. Оценка СКФ выполняется пациентам после ТС не реже 1 раза в 6 мес.

Снижение выделительной функции почек характеризуется значениями показателя СКФ ниже 30 мл/мин./1,73 м² и спустя 5 лет после ТС выявляется примерно у 10 % пациентов, сопровождаясь четырехкратным повышением риска смерти.

Ухудшение выделительной функции почек, характеризующееся снижением величины показателя СКФ на 30–50 %, развивается спустя первые 6 месяцев после ТС. Затем значение показателя СКФ стабилизируется или снижается более медленно;

73.3. снижение дозы ингибиторов кальциневрина до минимального уровня, необходимого для поддержания адекватной иммуносупрессии;

73.4. трансплантацию почки, после которой отдаленный прогноз существенно лучше, чем на фоне гемодиализа.

74. Диагностика и лечение АГ включает:

74.1. оценку факторов риска развития АГ после ТС:

прием ингибиторов кальциневрина (прием циклоспорина А в большей степени связан с развитием АГ, чем такролимуса);

прием ГКС;

нарушение барорефлексов (повышение активности) аорты и периферических артерий;

прогрессирование ригидности аорты и периферических артерий;

74.2. назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, при их непереносимости – блокаторов рецепторов к ангиотензину и антагонистов кальция. Комбинированная гипотензивная терапия предпочтительна ввиду использования более низких доз гипотензивных лекарственных препаратов, позволяющих минимизировать дозозависимые побочные реакции.

75. Диагностика и медицинская профилактика злокачественных новообразований включает:

75.1. оценку факторов риска развития новообразований в течение 5 лет после ТС: длительность периода времени, прошедшего после ТС; мужской пол; возраст реципиента старше 60 лет; длительная иммуносупрессия;

75.2. скрининговые методы диагностики злокачественных новообразований:

оценка изменений кожных покровов при каждом визите к врачу-специалисту;

пальпация лимфатических узлов при каждом визите к врачу-специалисту;

рентгенография органов грудной полости каждые 6 месяцев;

УЗИ органов брюшной полости каждые 12 месяцев;

гинекологический осмотр и маммография (женщинам старше 40 лет) каждые 12 месяцев;

урологический осмотр и исследование простатоспецифичного антигена каждые 12 месяцев;

исследование крови на наличие ВЭБ-инфекции;

75.3. основные меры медицинской профилактики развития злокачественных новообразований:

индивидуализация и минимизация ИСТ;

минимизация инсоляции;

применение солнцезащитных средств;

использование методов самодиагностики новообразований.

76. Медицинская профилактика дислипидемии включает:

76.1. оценку факторов риска: прием кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина (циклоспорина);

76.2. раннее назначение статинов (с 1–2 недели после ТС):

учитывая их фармакологическое взаимодействие с ингибиторами кальциневрина и имеющийся риск побочных эффектов, стартовые дозы статинов должны быть меньше, чем те, которые рекомендованы при гиперлипидемии в общей популяции пациентов;

правастатин (таблетки по 10 мг, 20 мг, 40 мг) 20–40 мг, симвастатин (таблетки по 10 мг, 20 мг, 40 мг) 10–20 мг, аторвастатин (таблетки по 10 мг, 20 мг, 40 мг) 10–20 мг, флувастатин (таблетки по 40 мг, 80 мг) 40–80 мг, ловастатин (таблетки по 20 мг, 40 мг) 20 мг, розувастатин (таблетки по 5 мг, 10 мг, 20 мг) 5–20 мг.

77. Диагностика и лечение СД включает:

77.1. оценку факторов риска:

«дотрансплантационных»: наследственная предрасположенность к СД, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушение жирового обмена и метаболический синдром;

«посттрансплантационных»: ИСТ кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина (на фоне приема такролимуса СД может развиваться чаще, чем на фоне приема циклоспорина А);

77.2. скрининговые исследования для выявления СД и его осложнений. Периодичность этих исследований определяется индивидуальными факторами риска пациента и особенностями ИСТ, но не реже одного раза в год;

77.3 медикаментозную терапию. Она проводится совместно с врачом-эндокринологом в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения, утвержденными Министерством здравоохранения.

78. Диагностика, лечение и медицинская профилактика остеопороза включает:

78.1. оценку факторов риска развития остеопороза у пациентов с СН: кахексия, связанная с ХСН; сниженная подвижность и физическая активность; низкие уровни витамина Д в плазме крови; длительное назначение гепарина; длительный прием диуретиков; почечная недостаточность; вторичный гиперпаратиреоз;

78.2. проведение рентгеновского исследования позвоночника и денситометрического исследования поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости. Денситометрия минеральной плотности костной ткани показана всем реципиентам донорского сердца через год после ТС. Дальнейшее ежегодное обследование с оценкой минеральной плотности костной ткани показано пациентам, получающим ГКС, имеющим признаки остеопороза и принимающим бисфосфанаты. В дальнейшем денситометрическое исследование повторяется через каждые два–три года;

78.3. лечение остеопороза. Начинается до ТС. Лекарственными препаратами первой линии для лечения постменопаузального остеопороза, остеопороза у мужчин, остеопороза, развившегося на фоне приема кортикостероидов, являются бисфосфанаты. Бисфосфанаты в комбинации с лекарственными препаратами кальция и витамина Д предотвращают потерю костной ткани и снижают риск развития переломов у пациентов до и после ТС;

78.4. медицинскую профилактику остеопороза после ТС. В течение года показан профилактический прием бисфосфанатов на протяжении минимум первого года после ТС. Если через год после ТС кортикостероиды отменены, минеральная плотность костной ткани в пределах нормальных значений (значение показателя Т >1,5), лекарственные препараты бисфосфанатов могут быть отменены. Длительность непрерывного приема лекарственных препаратов бисфосфанатов не должна превышать 5 лет;

78.5. медицинскую профилактику остеопороза до и после ТС. Проводится адекватным количеством кальция (1000–1500 мг/сут. в зависимости от возраста и наличия менопаузы) и витамином Д (400–2000 МЕ/сут. для поддержания концентрации витамина Д в крови выше 30 нг/мл).

79. У пациентов, перенесших ТС, самыми частыми неврологическими осложнениями являются инфаркт головного мозга, преходящие судорожные пароксизмы, развитие энцефалопатии, инфекции центральной нервной системы, периферические нейропатии.

Головные боли, тремор, нарушения сна являются частыми побочными действиями ингибиторов кальциневрина. Побочные действия ингибиторов кальциневрина зависят от дозы и уменьшаются при снижении дозы лекарственного препарата.

Эпилептические припадки могут развиваться в периоперационном периоде вследствие локального ишемического повреждения головного мозга во время хирургического вмешательства, токсического побочного действия ингибиторов кальциневрина, метаболических нарушений или инфекционных осложнений.

Длительное назначение противосудорожной терапии используется редко. При наличии медицинских показаний к противосудорожной терапии, следует учитывать, что определенные противосудорожные лекарственные препараты (производные вальпроевой кислоты, карбамазепин) способны изменять метаболизм ингибиторов кальциневрина, что требует постоянного мониторирования их дозы и ее коррекции. При сохранении эпизодов эпилептических припадков и (или) обмороков на фоне уменьшения доз ингибиторов кальциневрина, они могут быть заменены на ингибиторы сигнала пролиферации.

Ингибиторы кальциневрина могут вызывать «синдром задней обратимой энцефалопатии», который проявляется головными болями, нарушениями зрения и обмороками и характеризуется появлением очаговых повреждений в кортикальном и субкортикальном слое головного мозга, выявляемых при помощи МРТ. Уменьшение дозы или отмена ингибиторов кальциневрина (или их замена на ингибиторы сигнала пролиферации) в большинстве случаев сопровождается купированием этого синдрома.

Заболевания периферической нервной системы могут развиваться как в раннем, так и в позднем периоде после ТС. Часто встречается компрессионно-ишемические мононейропатии различной локализации (малоберцовый и локтевой нерв), брахиальная плексопатия. Полинейропатия различной модальности (сенсорная, арефлекторная) может возникать у пациентов на фоне приема ИСТ, особенно при сопутствующем СД, почечной недостаточности.

80. Диагностика и лечение психических расстройств включает:

80.1. оценку факторов риска развития психических расстройств после ТС: наличие тревожно-депрессивных расстройств до ТС; недостаточная социальная поддержка; чрезмерно оптимистичные предоперационные ожидания; значительные изменения в семье и социальном окружении после ТС;

80.2. лечение депрессии и тревоги у пациентов после ТС.

Лекарственными препаратами первой линии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (далее – СИОЗС): циталопрам (таблетки по 10 мг, 20 мг, 40 мг); эсциталопрам (таблетки по 10 мг); сертралин (таблетки по 50 мг); флювоксамин (таблетки по 50 мг, 100 мг), а также вортиоксетин (бринтелликс) (таблетки по 10 мг).

Бупропион из группы атипичных антидепрессантов не влияет на обратный захват серотонина и является альтернативой для пациентов с ТС, которые не переносят СИОЗС.

Трициклических антидепрессантов следует избегать у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями из-за токсических эффектов (нарушение проводимости, удлинение интервала QT, ортостатическая гипотензия, фибрилляция предсердий);

80.3. использование межличностной, когнитивно-поведенческой психотерапии, обучение методам снижения стресса, основанным на осознанности, методам саморегуляции.

81. Наиболее частыми медицинскими показаниями для ретрансплантации сердца являются: васкулопатия сердечного трансплантата; первичная дисфункция трансплантата; острая РОТ.

Тактика ведения пациентов после ретрансплантации сердца аналогична тактике ведения пациентов с первичной ТС.

ГЛАВА 10
МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

82. Все пациенты после ТС пожизненно стоят на учете и наблюдаются в РНПЦ «Кардиология».

Постановка на учет в РНПЦ «Кардиология» не исключает необходимости медицинского наблюдения пациента по месту жительства (месту пребывания). Врачи-специалисты, наблюдающие пациента по месту жительства (месту пребывания), располагают информацией о необходимых плановых консультациях и госпитализациях в РНПЦ «Кардиология».

Реципиенты донорского сердца нуждаются в регулярных плановых обследованиях, которые включают обследования по месту жительства (месту пребывания) в амбулаторных условиях или в РНПЦ «Кардиология» и плановые обследования в стационарных условиях.

Частота повторных плановых визитов зависит от особенностей послеоперационного периода и количества времени, прошедшего после хирургического вмешательства.

При неосложненном течении послеоперационного периода повторные посещения врача-кардиолога в РНПЦ «Кардиология» выполняются через каждые 3–4 недели в течение первых 3-х месяцев, затем каждые 4–6 недель до 6 месяцев и в последующем через 6–8 недель в течение 1-го года после ТС. При неосложненном стабильном течении и в группе с низким риском развития РОТ – каждые 3–4 месяца в отдаленном периоде после ТС.

Повторные консультации и обследования могут проводиться чаще в случае развития осложнений или при наличии особенностей клинического или психосоциального статуса пациента.

Кратность основных лабораторно-инструментальных методов обследований и консультаций врачей-специалистов, проводимых в амбулаторных и стационарных условиях, у пациентов после ТС:

рентгенография и (или) КТ органов грудной клетки – через 1–3 месяца после хирургического вмешательства, затем 1 раз в год после ТС постоянно;

ЭКГ – каждые 2 недели первые 3 месяца, затем 1 раз в месяц до 1 года, затем 1 раз в 3 месяца постоянно;

УЗИ плевральных полостей и полости перикарда – каждые 2 недели первые 2–3 месяца (по медицинским показаниям);

ЭхоКГ (полный протокол) – через 3 и 12 месяцев после ТС, затем 1 раз в год в РНПЦ «Кардиология»;

суточное мониторирование ЭКГ – через 2–3 месяца после хирургического вмешательства, затем 1 раз в 6 месяцев после ТС постоянно;

УЗИ органов брюшной полости, почек и щитовидной железы – 1 раз в год постоянно;

УЗИ молочных желез и (или) маммография и консультация гинеколога (у женщин) – 1 раз в год постоянно;

УЗИ предстательной железы и консультация уролога (у мужчин) – 1 раз в год постоянно;

фиброгастродуоденоскопия (при наличии клинических проявлений поражения желудочно-кишечного тракта) – 1 раз в год постоянно;

колоноскопия (по медицинским показаниям) – 1 раз в год постоянно;

УЗИ брахиоцефальных артерий – 1 раз в год постоянно;

УЗИ артерий и вен нижних конечностей – 1 раз в год (по медицинским показаниям);

расчет СКФ по креатинину – 1 раз в 3 месяца постоянно;

определение уровня иммуносупрессантов в крови (циклоспорин, такролимус, эверолимус) – первые 3–4 недели после выписки – 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели в течение первых 3-х месяцев, далее 1 раз в месяц до 12 месяцев; при стабильной целевой концентрации – каждые 3–4 месяца в отдаленном посттрансплантационном периоде постоянно;

общий анализ крови – в течение 2-х месяцев после выписки 1 раз в 2 недели, 1-й год после ТС – 1 раз в месяц, далее – 1 раз в 3 месяца постоянно;

общий анализ мочи – в течение 2-х месяцев после выписки 1 раз в 2 недели, 1-й год после ТС – 1 раз в месяц, далее – 1 раз в 3 месяца постоянно;

биохимическое исследование крови: определение концентрации натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина (по медицинским показаниям), общего билирубина, прямого билирубина, ГГТП, щелочной фосфатазы, амилазы, мочевой кислоты, ЛДГ, АсАТ, АлАТ, цистатина С и NGAL (по медицинским показаниям), NT-proBNP (по медицинским показаниям), уровня сывороточного железа, ферритина, общей креатинкиназы, креатинкиназы-МВ, миоглобина, высокочувствительного тропонина Т (по медицинским показаниям) и маркеров воспаления (СРБ, прокальцитонин, пресепсин (по медицинским показаниям) – первые 3–4 недели после выписки 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели в течение первых 3-х месяцев, далее 1 раз в месяц до 12 месяцев. После года с момента ТС – 1 раз в 3 месяца постоянно;

липидный спектр крови: общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, коэффициент атерогенности – 1 раз в 3 месяца постоянно;

гормоны щитовидной железы: ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО – 1 раз в год. У пациентов, принимающих заместительную терапию, при гипотиреозе – 1 раз в 6 месяцев постоянно;

суточный профиль глюкозы крови и гликированный гемоглобин – 1 раз в неделю на период приема ГКС и снижения их дозы до минимальной поддерживающей или полной их отмены, затем контроль гликемического профиля и уровня гликированного гемоглобина через 3 месяца после отмены ГКС для уточнения наличия СД. При подтверждении диагноза СД – 1 раз в 6 месяцев, а при его исключении – 1 раз в год постоянно;

велоэргометрическая проба и (или) спировелоэргометрия и (или) тредмил-тест – через 1–2 месяца и в 12 месяцев после ТС, затем 2 раза в год для индивидуального подбора режима физических нагрузок, оценки эффективности медицинской реабилитации, объективизации физической работоспособности и трудового прогноза или по медицинским показаниям (диагностика БКАПС);

проведение ЭМБ с частотой, установленной согласно приложению 10. Кратность проведения ЭМБ может быть реже при условии отсутствия эпизодов РОТ, удовлетворительных ЭхоКГ параметров функции трансплантата, длительном стабильном поддержании целевого уровня иммуносупрессии, комплаентности пациента и регулируется врачом-кардиологом РНПЦ «Кардиология»;

МРТ сердечного трансплантата (по медицинским показаниям – для исключения РОТ при наличии клинических симптомов и ЭхоКГ признаков отторжения). При выявлении МРТ-критериев РОТ показано незамедлительное внеочередное выполнение ЭМБ;

КТ коронарных артерий и (или) коронароангиография с внутрисосудистым УЗИ коронарных артерий – исходно через 1–3 месяца после ТС для исключения коронарной патологии донорского сердца, затем при низком риске развития васкулопатии трансплантата – 1 раз в 1–2 года, при высоком риске развития васкулопатии трансплантата (СД, атеросклеротические изменения в коронарных артериях донорского сердца, реакции отторжения в анамнезе, дислипидемия на фоне адекватного медикаментозного лечения статинами) – 1 раз в год постоянно. При наличии признаков БКАПС по данным КТ-ангиографии коронарных артерий показано внеочередное выполнение коронароангиографии;

бактериологическое исследование биологических сред организма – в течение первого месяца кровь – 1 раз в неделю (при отсутствии признаков генерализованной инфекции, по медицинским показаниям – чаще с забором для микологического исследования), моча – 1 раз в неделю, бронхоальвеолярный лаваж – каждый раз во время проведения бронхоскопии, дренажи, центральные венозные катетеры, другие девайсы – каждый раз после удаления, раны – при наличии признаков инфицирования. Бактериологическое исследование через 1 месяц после ТС – каждые 3 месяца до 1 года, затем 1 раз в 6 месяцев (по медицинским показаниям);

частота проведения серологических и вирусологических исследований после ТС установлена согласно приложению 11.

83. Госпитализация в отдаленном периоде после ТС проводится планово и по экстренным медицинским показаниям.

Основными задачами регулярной плановой госпитализации пациентов после ТС являются выявление признаков отторжения трансплантата, возможных нежелательных осложнений и проведение скрининга злокачественных новообразований. Плановая госпитализация должна быть не реже 1 раз в год.

Медицинские показания для экстренной госпитализации:

клинические и ЭхоКГ-признаки отторжения сердечного трансплантата и дисфункции трансплантата;

признаки острой или хронической ишемии сердечного трансплантата;

развитие артериальной гипотонии или снижение уровней систолического АД более чем на 20 мм.рт.ст. по сравнению с прежними уровнями;

подъем температуры до 38 °С в течение нескольких суток;

немотивированное снижение веса более чем на 1,0 кг в неделю или на 2–2,5 кг в течение неопределенного периода времени;

возникновение необходимости в выполнении любых хирургических и интервенционных вмешательствах;

жалобы на одышку и боли в грудной клетке вне зависимости от условий возникновения и купирования;

снижение показателя объема форсированного выдоха за 1 сек. более чем на 10 %;

длительно сохраняющиеся «неспецифические» симптомы, связанные с органами пищеварения: боли в животе, тошнота, рвота, диарея;

клинические признаки нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменения когнитивного статуса.

Алгоритм назначения поддерживающей ИСТ на основе циклоспорина

Алгоритм назначения поддерживающей ИСТ терапия на основе такролимуса