Актуальные проблемы правового регулирования медицинской экспертизы в Беларуси и России
Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 15 марта 2019 г.
Проводится сравнительный анализ актуальных проблем правового регулирования медицинской экспертизы на основе законодательства Республики Беларусь и Российской Федерации.
ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ
● Уголовный кодекс (далее – УК)
● Уголовно-процессуальный кодекс (далее – УПК)
● Закон от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении» (далее – Закон № 2435-XII)
● Закон от 15.07.2015 № 293-З «О Государственном комитете судебных экспертиз Республики Беларусь» (далее – Закон № 293-З)
● постановление Минздрава от 31.10.2012 № 171 «Об организации медицинского обеспечения безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта общего пользования и об установлении отдельных форм медицинских документов» (далее – Постановление № 171)
Несмотря на попытки совершенствования правового регулирования медицинской экспертизы, этот юридический институт еще далек от безупречности, что не способствует эффективному использованию такой экспертизы в качестве юридического инструментария.
Все, что связано с экспертизой, в т.ч. медицинской, вызывает ассоциацию со специальными и специфическими познаниями, поэтому может показаться, что знать об этом могут и должны только узкие специалисты. На самом деле с вопросами медицинских экспертиз сталкивается большое количество людей, а не только специалисты (например, экспертиза качества медпомощи). Другое дело, что осведомленность граждан по этим вопросам нуждается в совершенствовании.
Вывод о важности медицинской экспертизы подтверждает и судебная практика. Так, медицинская экспертиза упоминается в 10 действующих постановлениях Пленума Верховного Суда, разъясняющих применение законодательства и ориентирующих судебную практику по гражданским и уголовным делам (постановление Пленума Верховного Суда от 21.12.2001 № 16 «О некоторых вопросах применения судами законодательства о наследовании» и др.). В повседневной судебной практике медицинская экспертиза используется по большому количеству гражданских и уголовных дел, дел об административных правонарушениях.
Примечание
В соответствии с п. 29 плана подготовки законопроектов на 2019 год, утв. Указом Президента от 04.01.2019 № 4, на март 2019 г. запланировано рассмотрение проекта Закона «О судебно-экспертной деятельности». Рассмотрение подобного законопроекта уже не первый раз находит отражение в плане законопроектной деятельности (п. 39 плана подготовки законопроектов на 2016 год, утв. Указом Президента от 31.12.2015 № 530).
В связи с указанным важно рассмотреть наиболее важные аспекты правового регулирования медицинской экспертизы в контексте защиты прав и законных интересов участников такого вида правоотношений.
Понятие «медицинская экспертиза» на первый взгляд представляется весьма общим и не совсем определенным. В белорусском законодательстве определения такого понятия не закреплено.
Справочно
На основании ст. 321 Закона № 2435-XII в Беларуси проводятся следующие виды медицинских экспертиз:
● экспертиза временной нетрудоспособности;
● медико-социальная экспертиза (экспертиза нарушений жизнедеятельности пациентов);
● медосвидетельствование;
● военно-врачебная экспертиза;
● судебно-медицинская экспертиза, судебно-психиатрическая экспертиза;
● независимая медицинская экспертиза;
● иные виды медицинских экспертиз, проводимые в соответствии с законодательством.
Таким образом, Закон № 2435-XII:
1) указывает на существование медицинской экспертизы как таковой;
2) не содержит исчерпывающего списка медицинских экспертиз;
3) содержит отсылку на законодательство, которое может предусматривать иные виды медицинских экспертиз. При этом уровень самого законодательства и полномочный на его принятие орган не называются.
Между тем вопрос об открытости или закрытости списка медицинских экспертиз можно отнести к дискуссионным и заслуживающим отдельного изучения. Уровень законодательства, регулирующего общественные отношения, связанные с медицинской экспертизой, как и уровень государственных и иных органов, компетентных принимать такие правовые акты, должен быть определен в законодательном акте с учетом важности принимаемых решений и их последствий.
В законодательстве встречаются не определения, но объяснения содержания таких видов экспертизы, как:
● независимая медицинская экспертиза – когда проводящие ее эксперт либо члены экспертной медицинской комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от организации или комиссии, ранее проводивших медицинскую экспертизу, а также от госорганов, иных организаций, должностных и физических лиц, заинтересованных в ее результатах (ч. 2 ст. 37 Закона № 2435-XII);
● судебно-медицинская экспертиза, которая проводится в целях разрешения вопросов медико-биологического характера, возникающих по уголовным и гражданским делам, делам об административных правонарушениях, экономическим делам, материалам проверок по заявлениям (сообщениям) о преступлениях (ч. 1 ст. 36 Закона № 2435-XII);
● судебно-психиатрическая экспертиза, которая проводится в целях установления психического состояния лица по уголовным и гражданским делам, делам об административных правонарушениях, материалам проверок по заявлениям (сообщениям) о преступлениях (ч. 2 ст. 36 Закона № 2435-XII).
Также в действующем законодательстве имеются словосочетания, которые можно назвать определением понятия, относящегося к медицинской экспертизе. Например, в абз. 3 п. 3 Инструкции о порядке организации медицинского обслуживания работников железнодорожного транспорта общего пользования, непосредственно обеспечивающих перевозочный процесс, утв. Постановлением № 171, закреплено понятие «медицинская экспертиза профессиональной пригодности», под которым понимается комплексная оценка полученных в результате обязательного медобследования и динамического наблюдения данных о состоянии здоровья, эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий, характере и условиях труда, возрасте, стаже работы и других индивидуальных особенностях лиц при приеме на работу на должности работников ж/д транспорта, непосредственно обеспечивающих перевозочный процесс, и работников, основанная на специальных знаниях, осуществляемая с целью формирования заключения о профессиональной пригодности и проводимая в рамках обязательного медосвидетельствования кандидатов в работники и обязательного медицинского переосвидетельствования работников.
Постановление № 171 – единственный правовой документ, который регулирует вопросы экспертизы профессиональной пригодности, но только в отношении работников ж/д транспорта общего пользования, непосредственно обеспечивающих перевозочный процесс. Полагаем, что при корректировке законодательства о медицинской экспертизе такой вид экспертизы необходимо предусмотреть.
Примечание
В Российской Федерации действуют Порядок проведения экспертизы профессиональной пригодности и форма медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ, которые утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.2016 № 282н.
Однако есть и иные выражения, которые только схожи с определениями понятия, относящегося к медицинской экспертизе, но таковыми, по сути, не являются. Так, в соответствии с подп. 3.2 п. 3 образовательного стандарта переподготовки руководящих работников и специалистов по специальности 1-99 01 02 «Медицинская судебно-психиатрическая экспертиза», утв. постановлением Минобразования от 28.03.2013 № 13, медицинская судебно-психиатрическая экспертиза определяется как вид деятельности, направленной на производство судебной экспертизы на основе специальных знаний в сфере судебной психиатрии в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.
Такое выражение хоть и близко к определению медицинской экспертизы, но может быть использовано только в образовательных целях, а не в медицинских и правовых. На это указывает и его ведомственная принадлежность. Аналогичные объяснения в том же или аналогичных НПА имеются и в отношении таких понятий, как «медицинская судебно-биологическая экспертиза», «медицинская судебно-психологическая экспертиза», «медицинская судебно-химическая экспертиза» и др.
Справочно
В подпункте 3.6 п. 3 образовательного стандарта переподготовки руководящих работников и специалистов по специальности 1-99 01 71 «Судебная медицинская экспертиза», утв. постановлением Минобразования от 25.08.2014 № 140а, под судебной медицинской экспертизой понимается вид деятельности, направленной на практическую реализацию знаний различных медицинских и немедицинских наук в процессе исследования экспертом объектов судебной медицины и фактов уголовного или гражданского дела с соблюдением установленных законом правовых норм и предоставлением «Заключения эксперта» органам расследования и суда.
Из указанного понятия следует, что в процессе исследования экспертом объектов судебной медицины позволяется реализовывать знания не только медицинских, но и немедицинских наук, при этом предоставляться будет заключение судебно-медицинской экспертизы.
Немного разъясняет приведенное определение понятия судебной медицинской экспертизы терминология, закрепленная в ст. 1 типового проекта законодательного акта «О судебно-экспертной деятельности», принятого постановлением Межпарламентской Ассамблеи Евразийского экономического сообщества от 11.04.2013 № 15-6 (далее – Типовой проект).
Справочно
Согласно ст. 1 Типового проекта судебные экспертизы медицинского профиля – это судебно-медицинская, судебно-психиатрическая и другие судебные экспертизы, производство которых по своему содержанию является медицинской деятельностью. Производство таких экспертиз вправе осуществлять только лица, имеющие врачебную специальность.
Приведенные несоответствия и неточности уже могут рассматриваться в качестве объективных предпосылок для совершенствования правового регулирования вопросов медицинской экспертизы в едином русле. Кроме того, Договор о создании Союзного государства, подписанный в г. Москве 08.12.1999, стимулирует проведение сравнительного анализа отечественного законодательства с действующим законодательством Российской Федерации в сфере медицинской экспертизы.
Справочно
Согласно ч. 1 ст. 58 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская экспертиза – это проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.
Что касается перечня видов медицинских экспертиз, которые проводятся в Российской Федерации, то он, в отличие от белорусского, является исчерпывающим и не идентичен ему. В перечне, закрепленном в российском законодательстве, медосвидетельствование не отнесено к самостоятельному виду медицинской экспертизы. Кроме того, в нем названы такие важные виды экспертиз, как экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, а также экспертиза качества медпомощи (ч. 2 ст. 58 Закона № 323-ФЗ).
Белорусское законодательство не называет такой вид, как экспертиза качества медпомощи. Однако качество медпомощи не оставлено без внимания.
Так, гл. 8 Закона № 293-З посвящена вопросам надзора за качеством оказания медпомощи.
Справочно
Надзор за качеством оказания медпомощи подразумевает проведение проверок, мониторинга качества оказания медпомощи и иных мероприятий профилактического и предупредительного характера (ч. 1 ст. 36 Закона № 293-З).
Однако экспертиза качества медпомощи в таком случае не предусмотрена.
Закон № 2435-XII относит оценку качества оказания медпомощи пациентам к целям создания (не к деятельности) ВКК (ст. 17 Закона № 2435-XII).
Правовое регулирование экспертизы качества оказания медпомощи зависит от Минздрава. В соответствии с подп. 8.2 п. 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утв. постановлением Совета Министров от 28.10.2011 № 1446, Минздрав принимает меры по совершенствованию качества оказания медпомощи, проведения медицинских экспертиз, осуществляет контроль, оценку качества оказания медпомощи, проведения медицинских экспертиз, определяет порядок их осуществления и устанавливает критерии оценки качества оказания медпомощи и проведения медицинских экспертиз.
В связи с этим постановлением Минздрава от 10.12.2014 № 93 утверждена Инструкция о порядке создания и деятельности врачебно-консультационных и иных комиссий, в п. 18 которой в качестве функции ВКК названо проведение экспертной оценки качества оказания медпомощи и проведения медицинских экспертиз, оформления медицинских документов лечащими врачами. Однако указанная функция ВКК не заменяет экспертизу качества медпомощи.
Как указывалось, в России Законом № 323-ФЗ регулируются и отношения по экспертизе связи заболевания с профессией. В Беларуси такая экспертиза в Законе № 2435-XII не называется. Однако в подп. 3.28 п. 3 образовательного стандарта переподготовки руководящих работников и специалистов по специальности 1-81 02 33 «Профпатология», утв. постановлением Минобразования от 24.08.2012 № 106-а, в образовательных целях разъясняется, что экспертиза связи заболевания с профессией является видом медицинской экспертизы, включающей установление причинно-следственной связи между особенностями формирования, течения, характера патологического процесса, степени его выраженности и конкретными неблагоприятными производственными факторами на основе данных индивидуальной санитарно-гигиенической характеристики условий труда и результатов клинико-лабораторных исследований, направленных на выявление специфических признаков профессионального заболевания.
Примечание
Экспертиза связи заболевания с профессией включена и в классификатор видов работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность, утв. Решением Коллегии ЕЭК от 10.05.2018 № 70.
Совокупность приведенных обстоятельств позволяет утверждать, что и такой вид медицинской экспертизы, как экспертиза связи заболевания с профессией, должен быть закреплен в Беларуси на уровне законодательного акта.
Закон № 323-ФЗ является более последовательным в определении статуса госоргана, полномочного принимать правовые акты, регулирующие общественные отношения по медицинской экспертизе. В нормах Закона № 323-ФЗ называется уполномоченный орган исполнительной власти (Министерство здравоохранения Российской Федерации) либо Правительство Российской Федерации.
С другой стороны, в Законе № 2435-XII в качестве самостоятельного вида медицинской экспертизы названа независимая медицинская экспертиза. Она проводится по заявлению пациента при его несогласии с заключением МРЭК или военно-врачебной экспертизы (ч. 1 ст. 37 Закона № 2435-XII).
В развитие указанных норм Закона № 2435-XII принято Положение о порядке осуществления независимой медицинской экспертизы, утв. постановлением Совета Министров от 26.12.2008 № 2024.
В части 3 ст. 58 Закона № 323-ФЗ провозглашено право граждан на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации. Однако такое положение еще не утверждено.
Примечание
Положение о независимой военно-врачебной экспертизе, утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 28.07.2008 № 574, на отношения, предусмотренные в ст. 58 Закона № 323-ФЗ, не распространяется.
Экспертное мнение
Приведенные факты подтверждают, что проанализированные НПА не обеспечивают всестороннего и эффективного правового регулирования отношений в сфере медицинской экспертизы.
Более того, проведенный анализ действующего законодательства свидетельствует о необходимости его дальнейшего совершенствования, в т.ч. чтобы устранить возможности для недобросовестных участников правоотношений, которые могут выражаться в злоупотреблении процессуальными правами.
Определенные нормы законодательных актов предоставляют возможность физлицам пользоваться некоторыми процессуальными преимуществами по сравнению с иными участниками правоотношений. Так, например, согласно ч. 1 ст. 92 УК лицо, заболевшее после вынесения приговора психическим расстройством (заболеванием), лишающим его возможности сознавать фактический характер и значение своих действий или руководить ими, освобождается судом от отбывания наказания. Такому лицу суд может назначить принудительную меру безопасности и лечения.
На основании ч. 2 ст. 92 УК лицо, страдающее иным тяжелым заболеванием, препятствующим отбыванию наказания, может быть судом освобождено от отбывания наказания или это наказание может быть заменено более мягким. При этом учитываются тяжесть совершенного преступления, личность осужденного, характер заболевания и другие обстоятельства.
Военнослужащий, осужденный к ограничению по военной службе, в случае заболевания, делающего его негодным к военной службе, освобождается от наказания или его дальнейшего отбывания либо наказание может быть заменено на иное более мягкое (ч. 3 ст. 92 УК).
В соответствии со ст. 94 УК лицо, осужденное за преступление, не представляющее большой общественной опасности, может быть освобождено от наказания, если ввиду пожара или стихийного бедствия, тяжелого заболевания или смерти единственного трудоспособного члена семьи или других чрезвычайных обстоятельств его отбывание наказания способно повлечь особо тяжкие последствия для осужденного или его семьи.
Можно привести и иные примеры предоставления подобных процессуальных преимуществ и отступлений от общего порядка производства процессуальных действий в связи с особенностями состояния здоровья участников правоотношений.
Экспертное мнение
В действующем законодательстве Беларуси запрет на злоупотребление правом закреплен в гражданском, гражданском процессуальном законодательстве, иных отраслях права. Однако в недостаточно однозначной форме недопустимость злоупотребления правами законодательно предусмотрена в отношении физлиц, страдающих теми или иными расстройствами здоровья. Полагаем, что это обусловлено и сложностью легального определения понятия злоупотребления правом в целом, и злоупотреблениями лицами своими правами на вышеупомянутые и иные процессуальные преимущества, связанные с тяжелыми заболеваниями и иными расстройствами здоровья.
Примечание
Как утверждает М.А. Шишов, несмотря на то, что Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации до настоящего времени не содержит норму-дефиницию «злоупотребление правом», согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 14.12.2004 № 384-О «По жалобе гражданина Григорянца Рубена Анушавановича на нарушение его конституционных прав положениями частей третьей и четвертой статьи 448 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации», недопустимость злоупотребления правом является общеправовым принципом1.
По мнению отдельных авторов, есть все основания говорить о существовании в российском уголовном процессе содержательной правовой неопределенности, что, в свою очередь, и предопределяет возможность деструктивных явлений, характеризуемых как злоупотребление правом и создающих угрозы нарушений прав и законных интересов лиц2, а также правовые неопределенности.
В соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 280 УПК судья приостанавливает производство по уголовному делу в случае временного психического расстройства (заболевания) или иного заболевания обвиняемого, препятствующих его участию в производстве процессуальных действий и удостоверенных врачом, работающим в госорганизации здравоохранения.
С учетом указанных нормативных правовых предписаний УПК возникают вопросы о том:
● какие лица являются уполномоченными делать заключения о наличии у обвиняемого заболевания, предоставляющего упомянутые процессуальные преимущества;
● каким актом законодательства предусмотрены критерии, позволяющие отнести то или иное заболевание к категории препятствующих его участию в производстве процессуальных действий в таком контексте;
● каков порядок удостоверения такого факта заключением медицинского эксперта или иного врача.
Непосредственно в УПК отсутствуют нормы, устанавливающие критерии, по которым возможно отнести определенное заболевание обвиняемого к категории препятствующего его участию в производстве процессуальных действий. Ответа на поставленные вопросы не дано и в постановлении Пленума Верховного Суда от 26.09.2002 № 6 «О некоторых вопросах применения уголовно-процессуального закона в суде первой инстанции».
Кроме того, законодательство не определяет обязательную периодичность переосвидетельствования обвиняемого с целью установления наличия или отсутствия препятствий для участия обвиняемого в процессуальных действиях. Следовательно, такие обстоятельства должны быть установлены судом индивидуально применительно к каждому конкретному обвиняемому.
Однако отсутствие у судей медицинского образования не способствует объективной оценке таких обстоятельств, имеющих значение для производства по уголовным делам.
Справочно
В соответствии с ч. 1 ст. 17 Закона № 2435-XII профессиональное обследование пациента и предоставление ему информации о состоянии его здоровья относится к обязанностям лечащего врача.
С целью коллегиального рассмотрения и принятия решений по вопросам проведения медицинских экспертиз, оценки состояния здоровья пациента для выдачи заключения и решения иных вопросов оказания медпомощи в организациях здравоохранения создаются ВКК в составе не менее 3 врачей-специалистов. ВКК проводят экспертизу временной нетрудоспособности пациентов, медосвидетельствование пациента, выдают заключения и их дубликаты, проводят экспертную оценку качества оказания медпомощи и проведения медицинских экспертиз (ч. 4 ст. 17 Закона № 2435-XII).
Тем не менее предоставление пациенту, обратившемуся за медпомощью, информации о состоянии его здоровья, а также выполнение ВКК перечисленных функций не означают выдачу медицинского заключения о наличии заболевания, препятствующего участию в процессуальных действиях. Кроме того, как отмечают некоторые специалисты, факт наличия тяжелого заболевания может быть подтвержден медицинским заключением, которое не является заключением судебно-медицинского эксперта, поскольку экспертиза на стадии подготовки к судебному разбирательству не проводится3.
В статье 36 Закона № 2435-XII предусмотрены общие положения о том, что судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза проводятся в целях разрешения вопросов медико-биологического характера, возникающих по уголовным и гражданским делам, делам об административных правонарушениях и иным делам. Также установлено, что основания и порядок проведения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы устанавливаются законодательством.
Республиканским госорганом, уполномоченным на проведение судебно-медицинской экспертизы в Беларуси, является Государственный комитет судебных экспертиз. В статье 10 Закона № 293-З перечислены основные функции и полномочия Государственного комитета судебных экспертиз в этой области:
● проведение судебных экспертиз по уголовным и гражданским делам, делам об административных правонарушениях, экономическим делам, материалам проверок по заявлениям (сообщениям) о преступлениях;
● проведение экспертиз (исследований) по материалам госорганов, в т.ч. осуществляющих дознание, оперативно-розыскную деятельность, госорганов и иных организаций, осуществляющих контрольную (надзорную) деятельность, в порядке и случаях, предусмотренных законодательными актами и постановлениями Совета Министров.
Таким образом, в действующей в настоящее время системе НПА Беларуси отсутствуют нормы, дающие однозначные ответы на поставленные практические вопросы об основаниях и критериях оценки состояния здоровья подозреваемых и обвиняемых на предмет наличия или отсутствия препятствий для их участия в проведении процессуальных действий и для предоставления иных процессуальных преимуществ из-за состояния здоровья.
Статья 12 модельного закона «Об экспертизе и экспертной деятельности», принятого постановлением Межпарламентской Ассамблеи государств – участников СНГ от 13.04.2018 № 47-7 (далее – Модельный закон), предусматривает следующую рекомендацию: «Правовой основой экспертной деятельности являются: конституция государства, настоящий Закон, гражданский процессуальный, арбитражный процессуальный, уголовно-процессуальный кодексы, кодекс об административных правонарушениях, а также другие законы и нормативные акты, регулирующие порядок назначения, производства и использования результатов экспертизы в процессе принятия правовых и управленческих решений».
В соответствии со ст. 44 Модельного закона предусматривается обязательность только гражданско-правовой ответственности лиц за нарушения в сфере экспертной деятельности.
Примечание
Согласно действующему законодательству Беларуси медработник, предоставляющий заключение о наличии заболевания, исключающего явку обвиняемого в суд, не предупреждается об уголовной ответственности за дачу ложного медицинского заключения, что создает условия для злоупотребления правом.
Экспертное мнение
Полагаем, что приведенные обстоятельства указывают на необходимость совершенствования законодательства. В частности, целесообразно включить в ст. 17 Закона № 2435-XII нормативные правовые предписания, устанавливающие или определяющие порядок выдачи заключений или перечень заболеваний, влекущих приостановление производства по уголовному делу, порядок медосвидетельствования обвиняемых и форму такого медицинского заключения.
Кроме того, необходимо дополнить ст. 401 УК нормативным правовым предписанием, предусматривающим уголовную ответственность для медработников, выдавших заведомо ложное медицинское заключение о наличии у подозреваемого или обвиняемого заболевания, препятствующего его содержанию под стражей либо влекущего приостановление производства по уголовному делу.
Библиография
1. Шишов, М.А. Актуальные проблемы медицинской экспертизы / М.А. Шишов // Медицинское право. – 2014. – № 4. – С. 28–33.
2. Федан, М. Злоупотребление правом при применении отдельных тактических приемов в ходе проведения следственных действий / М. Федан // Мировой судья. – 2009. – № 11. – С. 14–18.
3. Смирнов, А.В. Комментарий к Уголовно-процессуальному кодексу Российской Федерации (постатейный) / А.В. Смирнов, К.Б. Калиновский; под общ. ред. А.В. Смирнова. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Проспект, 2009. – 992 с.
